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Diabetes-Überwachung

WELLINGTON – Die Welt wird derzeit von einer Diabetes-Epidemie heimgesucht. Aus einer vor kurzem von Majid Ezzati und Kollegen vom Imperial College London und der Harvard University veröffentlichten Großstudie geht hervor, dass sich die Zahl der Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes von 153 Millionen im Jahr 1980 auf 347 Millionen im Jahr 2008 erhöht hat. Heute könnten es 370 Millionen sein.

Betroffen sind sämtliche Regionen der Welt, wenngleich sich die Epidemie in Ozeanien am stärksten ausbreitet und in Ostasien am wenigsten. Weltweit steigen die Fälle von Typ-2-Diabetes parallel zu der zunehmenden Fettleibigkeit an.

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Das ist auch kein Wunder – mehr Körperfett und weniger körperliche Bewegung sind die direkten Ursachen von Typ-2-Diabetes (im Gegensatz zu Typ-1-Diabetes). Tatsächlich wird ein Großteil der gesundheitlichen Auswirkungen von Fettleibigkeit und Bewegungsmangel über Diabetes vermittelt.

Diese gesundheitlichen Auswirkungen sind gravierend. Diabetes ist in vielen Ländern bereits eine Hauptursache für Nierenversagen, Erblindung und Amputationen der unteren Extremität sowie auch für Herzinfarkte und Schlaganfälle.

Trotz allem aber ist die Überwachung von Diabetes auf der ganzen Welt, sogar in Ländern mit hohem Einkommen, relativ unterentwickelt. Bei der Überwachung der öffentlichen Gesundheit handelt es sich um die „laufende systematische Sammlung, Analyse, Interpretation und Verbreitung von Gesundheitsdaten zum Zweck der Prävention und Kontrolle von Krankheiten“ – kurz gesagt also um eine Informationsgrundlage für weitere Maßnahmen.

In dieser Definition steht allerdings nichts davon, dass die Überwachung auf übertragbare Krankheiten beschränkt ist. In der Praxis ist das aber gewöhnlich der Fall. Die Gründe dafür sind auch nicht schwer zu verstehen. Übertragbare Krankheiten brechen innerhalb von Tagen oder Wochen (höchstens Monaten) aus; die Gefahr ist „klar erkennbar und existent“; und zur Prävention und Kontrolle bedarf es gemeinhin staatlicher Interventionen – Quarantäne für die Erkrankten, Nachverfolgung und Immunisierung von Personen, die mit dem Erkrankten in Kontakt standen oder die Beseitigung der Erregerquellen in der Umwelt.

Die Situation im Hinblick auf chronische Krankheiten wie Diabetes präsentiert sich ganz anders. Eine derartige Epidemie breitet sich über Jahre oder Jahrzehnte im Stillen aus; die Gefahr wird entweder nicht erkannt oder für unvermeidbar gehalten; und Gegenmaßnahmen werden oft nicht als Sache des Staates, sondern des Einzelnen (Umstellung des Lebensstils) oder des Gesundheitssystems (Verschreibung von Medikamenten) betrachtet.

Doch eine wirksame Überwachung chronischer Krankheiten kann Leben retten. Werden Krankheitstrends neben der Reaktion der Patienten auf die Behandlung und den Risikofaktoren in der Bevölkerung überwacht, kann der Erfolg oder Fehlschlag der zur Prävention und Kontrolle der Krankheit ergriffenen Maßnahmen bewertet, die Ressourcenallokation rational nach Priorität geordnet und die Öffentlichkeit umfassend über die Risiken informiert werden.

In Anerkennung dieser Tatsache ordnete der Gesundheitsrat der Stadt New York im Dezember 2005 die verpflichtende Meldung der Testergebnisse auf glykosiliertes Hämoglobin (HbA1c) an – eines Biomarkers für Diabetes und Schlüsselindikator für die Blutglukose-Kontrolle. Damit wurde das erste bevölkerungsbasierte Register für Diabetes geschaffen. Die verpflichtende Meldung der HbA1c-Labortestergebnisse (neben demographischer Grunddaten) einer definierten Bevölkerung (Einwohner der Stadt New York) ermöglichte es dem New Yorker Gesundheitsrat, Trends in der Prävalenz von Diabetes zu überwachen, die Reichweite der Tests einzuschätzen sowie die Inanspruchnahme des Gesundheitswesens und die glykämische Kontrolle der unter Diabetes leidenden Stadtbewohner zu untersuchen.

Über diese bevölkerungsbasierte Überwachung hinaus war man mit diesem Register in der Lage, die Patientenversorgung zu unterstützen, indem man sicherstellte, dass Gesundheitsdienstleister und Patienten auf erhöhte oder steigende HbA1c-Werte aufmerksam gemacht wurden. Sowohl die Patientenunterstützung als auch die Überwachung erforderten den Einsatz einer eindeutigen Patientenidentifikation, so dass Briefe an die Patienten verschickt und Testergebnisse eines Patienten im Laufe der Zeit verknüpft werden konnten.

Im Jahr 2009 überprüften Thomas Frieden und Kollegen vom New Yorker Gesundheitsamt die ersten vier Jahre des Registers und kamen zu dem Schluss, dass es gut funktioniert hatte. Dennoch erwies es sich als schwierig, alle Labors dazu zu bringen, regelmäßige und vollständige Meldungen zu erstatten. Ebenso wollten sich auch nicht alle Gesundheitsdienstleister und Patienten an dieser Maßnahme beteiligen.

Die Initiative des Gesundheitsamtes wird weithin als exemplarische Anwendung der klassischen, für Infektionskrankheiten bestimmten Überwachungs- und Kontrollinstrumente auf eine chronische Krankheit gelobt. Andere Kommentatoren jedoch kritisieren das Register aufgrund möglicher Verletzungen der Vertraulichkeit und der Privatsphäre der Patienten und monieren sogar, dass es die Beziehung zwischen Patienten und Ärzten stört.

Ob diese Kritik nun gerechtfertigt ist oder nicht: Festzustellen ist jedenfalls, dass das New Yorker Diabetes-Register, obwohl höchst innovativ, bestenfalls eine Zwischenlösung darstellt. Anstatt sich auf die Laborergebnisse eines einzigen Biomarkers zu verlassen, würde ein ideales Überwachungssystem chronischer Krankheiten alle nötigen Daten direkt aus der Patientenakte beziehen.

Jede Diabetes-Diagnose oder anschließende Überwachung des Krankheitsfortschritts erfordert die Konsultation eines Arztes und damit auch einen Eintrag in die Patientenakte – sowie auch in das Patienteninformationssystem der Arztpraxis. Logischerweise sollte das Überwachungssystem so funktionieren, dass man die gesamten, für Überwachungszwecke notwendigen Daten aus den Patienteninformationssystemen der Gesundheitsdienstleister bezieht („Front-end-Datenerfassung“).

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Diese Daten würden dann sicher (auf elektronischem Weg) in eine geeignete zentrale Datensammlung übermittelt. Nach entsprechender Bearbeitung (Prüfung auf fehlende Daten, Korrektur von Kodierungsfehlern) sowie Anonymisierung stünden die Daten für Abfragen zur Verfügung. Unter der Voraussetzung einer entsprechenden statistischen Analyse und sachgemäßer Interpretation könnten sehr nützliche Berichte für Überwachungszwecke und gegebenenfalls auch für die Patientenversorgung erstellt werden (wobei die verschlüsselte eindeutige Patientenidentifikation zur Wahrung der Vertraulichkeit gewährleistet sein muss).

Angesichts der steigenden Belastungen durch Diabetes und anderer chronischer Erkrankungen auf der ganzen Welt, muss der Stärkung eines Überwachungssystems für nicht übertragbare Krankheiten auf allen Ebenen – von lokalen Arztpraxen bis zu globalen Institutionen - dringend verstärktes Augenmerk geschenkt werden.