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Probar la medicina

La mayoría de la gente se sorprende cuando se entera de que la aplicación rigurosa de reglas formales de evidencia para evaluar la investigación médica y decidir cuáles son los mejores tratamientos es un fenómeno reciente. Tal vez se sorprendería de la misma manera si supiera que la política sanitaria aún no es objeto del mismo tratamiento.

La llamada "medicina basada en la evidencia" implica una jerarquía de pruebas empíricas que califica a los estudios médicos según su calidad. La investigación fisiológica en animales o de respuestas humanas en el laboratorio califican bajo en la jerarquía. Los estudios de observación que comparan resultados para pacientes que reciben determinados tratamientos y controlan a otros que no califican mejor, pero aún así pueden ser engañosos.

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Los estudios convincentes de drogas y procedimientos quirúrgicos por lo general sólo surgen de pruebas aleatorias, en las que los pacientes reciben tratamiento o no en base a un proceso comparable a tirar una moneda al aire. Las pruebas aleatorias bien realizadas incorporan salvaguardas adicionales contra el prejuicio, como ser el uso de placebos que les permitan a los investigadores ocultarles a pacientes y profesionales de la salud si los pacientes están recibiendo o no un tratamiento activo.

Los médicos han cometido muchos errores que podrían haberse evitado si se hubiesen aplicado estos principios. Por ejemplo, durante diez años médicos reconocidos defendieron la terapia de reemplazo hormonal para reducir el riesgo cardiovascular en las mujeres post-menopáusicas. Estas recomendaciones, basadas en estudios fisiológicos y de observación, resultaron profundamente engañosas. Las pruebas aleatorias finalmente demostraron que no existía ningún beneficio, y sí un claro incremento en los casos de cáncer de mama y coágulos sanguíneos vasculares.

De la misma manera, los cardiólogos antes prescribían drogas para reducir la muerte repentina en pacientes que habían sufrido ataques cardíacos. Las drogas suprimían las arritmias -alteraciones del ritmo cardíaco asociadas con la muerte repentina-. La lógica parecía clara: si se suprimían las arritmias asintomáticas pero desagradables, se reducía la muerte repentina. Desafortunadamente, cuando los investigadores empezaron a realizar pruebas aleatorias, descubrieron que los pacientes tratados tenían una tasa de mortalidad más elevada . Los clínicos dejaron de utilizar las drogas, no sin antes causar una gran cantidad de muertes innecesarias.

Sin embargo, la percepción de que los principios de la medicina basada en la evidencia también deberían guiar la política sanitaria se arraigó más lentamente. Aquí, si bien las pruebas aleatorias no son factibles, sigue siendo posible seguir el principio básico de la medicina basada en la evidencia: basar la acción en resúmenes sistemáticos de la evidencia de mayor calidad que haya disponible.

Consideremos la cuestión de si los países deberían financiar la atención sanitaria públicamente, a través de impuestos, o de forma privada, a través de seguros de salud y honorarios médicos. Los seguros de salud privados demostraron ser enormemente antieconómicos, con importantes gastos administrativos generados por actividades como desarrollar paquetes de seguros, promocionar esos paquetes y evaluar los reclamos. La financiación pública elimina estas actividades, lo que resulta en costos administrativos mucho más bajos.

Del mismo modo, los honorarios médicos dificultan el acceso de los pobres y la gente mayor a los servicios sanitarios que necesitan, mientras que la financiación pública básicamente elimina las desigualdades en la atención sanitaria al mismo tiempo que produce resultados sanitarios tan buenos como los modelos de financiación mixta pública y privada, si no mejores. La financiación pública también beneficia la economía de un país, porque los grandes empleadores se ahorran el gasto de tener que ofrecer beneficios sanitarios a sus empleados.

En consecuencia, la evidencia sugiere que la financiación pública de todos los aspectos clave de la atención sanitaria -servicios médicos y hospitalarios, medicamentos y dispositivos- ofrece beneficios de equidad, eficiencia y ventaja industrial.

La comunidad médica llegó a aceptar la necesidad de revisiones sistemáticas para guiar las decisiones con respecto a los medicamentos y las terapias quirúrgicas, pero su uso en la política sanitaria recién ahora se empieza a considerar. Las revisiones sistemáticas sintetizaron la evidencia respecto al suministro de servicios hospitalarios por parte de compañías lucrativas versus proveedores no lucrativos.

Los principales estudios que conforman la base de estas revisiones provienen básicamente de Estados Unidos, donde los proveedores lucrativos y no lucrativos trabajan codo a codo en el mismo entorno, y donde grandes bases de datos administrativas permiten una detección precisa de los índices de mortalidad. Pero, si bien estos estudios de observación se ven amenazados por el prejuicio asociado con la selección de pacientes -si hay pacientes más enfermos hay índices de mortalidad más elevados, por ejemplo-, las bases de datos administrativas disponibles documentan las características de los pacientes como la edad, el grado de enfermedad y la comorbilidad, incluyendo la diabetes y la alta presión sanguínea. Esta información permite hacer aproximaciones estadísticas que nivelan el campo de juego y sirven de protección contra los prejuicios asociados con la selección de los pacientes.

Estas revisiones sistemáticas han demostrado que la atención hospitalaria lucrativa deriva en tasas de mortalidad más elevadas que la atención no lucrativa, a pesar de los costos más altos que implica para las compañías de seguros. Las revisiones sistemáticas demostraron el mismo fenómeno en las instalaciones de diálisis de pacientes externos -tasas de mortalidad más bajas en instalaciones no lucrativas- y también revelaron una atención de mayor calidad en los sanatorios no lucrativos.

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La razón de que los proveedores no lucrativos puedan lograr una atención sanitaria de mayor calidad con mejores resultados sanitarios a menor costo es evidente. Mientras que los proveedores lucrativos tienen mayores costos administrativos y salarios ejecutivos más altos, su principal carga en relación con la atención no lucrativa es la necesidad de generar ingresos para sus accionistas. Estos costos adicionales implican que aproximadamente el 20% del ingreso total que los proveedores no lucrativos pueden dedicar a la atención del paciente no está disponible. El resultado es abaratamiento de costos, deficiencias en la atención y peores resultados para los pacientes.

Los principios de la medicina basada en la evidencia transformaron la manera en que vemos las intervenciones clínicas y pueden impedir que se repitan desastres en materia de atención sanitaria como la promoción inapropiada de la terapia de reemplazo hormonal y las drogas anti-arrítmicas. La aplicación de estos principios a la política sanitaria puede llevar a decisiones más sabias sobre cómo administrar nuestros sistemas de salud. La evidencia disponible ofrece un fuerte respaldo de la financiación pública de los servicios sanitarios proporcionados por proveedores no lucrativos.