0

Проверка медицины

Большинство людей удивится, если они узнают о том, что строгое использование формальных правил доказательств для оценки медицинских исследований и выбора самого эффективного лечения – это недавнее явление. Возможно, они бы также удивились, если бы узнали о том, что политика в области здравоохранения все еще не подчиняется этому подходу.

Так называемая “медицина на основе доказательств” влечет за собой иерархию практических подтверждений, которые оценивают медицинские исследования согласно их качеству. Физиологические исследования, проводимые на животных, или исследования человеческих реакций в лабораторных условиях, находятся внизу иерархии. Исследования по данным наблюдений, которые сравнивают результаты пациентов, которые находятся на особом лечении, и контролируют субъект, который не занимает более высокое место в иерархии, все же могут вводить в заблуждение.

Chicago Pollution

Climate Change in the Trumpocene Age

Bo Lidegaard argues that the US president-elect’s ability to derail global progress toward a green economy is more limited than many believe.

Убедительные изучения медицинских препаратов и хирургических процедур обычно получают только в результате рандомизированных испытаний, во время которых пациенты получают лечение или не получают его согласно процессу, аналогичному подбрасыванию монеты. Правильно проведенные рандомизированные испытания включают в себя дополнительные меры безопасности против предвзятости, в том числе использование препаратов плацебо, что позволяет исследователям скрыть от пациентов и тех, кто за ними ухаживает, тот факт, проходят ли пациенты активное лечение или нет.

Врачи допустили много ошибок, которые они могли бы избежать, если бы они применили эти принципы. Например, в течение десяти лет ведущие врачи рекомендовали гормоно-заменяющую терапию, чтобы снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний у женщин после менопаузы. Эти рекомендации, основанные на физиологических исследованиях и исследованиях по данным наблюдений, оказались глубоко обманчивыми. Рандомизированные испытания в конечном счете не подтвердили, что от нее есть какая-то польза, и показали явный рост в развитии рака молочной железы и формировании кровяных сгустков в сосудах.

Подобным образом кардиологи когда-то назначали медицинские препараты для того, чтобы сократить риск внезапной смерти у пациентов после сердечных приступов. Медицинские препараты подавляли аритмии – нарушение сердцебиения, связанные с внезапной смертью. Логика казалась ясной: подавите бессимптомные, но неприятные аритмии, и вы уменьшите риск внезапной смерти. К сожалению, когда исследователи предприняли рандомизированные испытания, они пришли к выводу, что среди пациентов, находившихся на лечении, наблюдается более высокий уровень смертности. Клинические врачи прекратили использование препаратов, но уже после того, как они вызвали большое количество ненужных смертельных исходов.

Но осознание того, что принципы медицины на основе доказательств должны также руководить политикой в области здравоохранения, происходит очень медленно. Здесь, хотя рандомизированные испытания не являются выполнимыми, остается возможность придерживаться первого правила медицины на основе доказательств: основывать действия на систематических сводках имеющихся доказательств высшего качества.

Рассмотрите вопрос о том, должны ли страны финансировать здравоохранение из государственного бюджета, за счет сбора налогов или в частном порядке, с помощью страхования здоровья и оплаты услуг пациентами. Частное страхование здоровья оказалось чрезвычайно расточительным, при том что крупные административные расходы пошли на действия, которые включают разработку страховых пакетов, продажу этих пакетов и оценку спроса. Государственное финансирование исключает эти действия, что ведет к гораздо более низким административным расходам.

Подобным образом оплата услуг затрудняет доступ бедных и пожилых людей к необходимым медицинским услугам, тогда как государственное финансирование в значительной степени устраняет несправедливости в предоставлении ухода, в то же время давая такие результаты в области здравоохранения, которые ни чуть не хуже, если не лучше, чем модели смешанного государственно-частного финансирования. Государственное финансирование также приносит пользу экономике страны, потому что крупные предприниматели избавлены от расходов по предоставлению пособий по болезни своим работникам.

Таким образом, факты говорят о том, что государственное финансирование всех ключевых аспектов медицинского обслуживания – услуг врачей и больниц, медицинских препаратов и приборов – предлагает преимущества справедливости, эффективности и промышленного превосходства.

Медицинское сообщество пришло к пониманию необходимости в систематических обзорах для принятия решений о назначении препаратов и хирургического лечения, но их использование в политике в области здравоохранения только сейчас вступает в силу. Систематические обзоры суммировали доказательства о предоставлении больничных услуг крупными коммерческими компаниями в сравнении с некоммерческими поставщиками.

Первичные исследования, которые являются основанием для этих обзоров, поступают в значительной степени из Соединенных Штатов, где коммерческие и некоммерческие поставщики работают бок о бок в одинаковых условиях, и где большие административные базы данных позволяют точно отслеживать уровень смертности. Но в то время как этим исследованиям по данным наблюдений угрожает предвзятость при выборе пациентов – например, выбор более серьезно больных пациентов означает более высокий уровень смертности – имеющиеся административные базы данных о пациентах документируют характеристику пациентов, например, возраст, степень тяжести болезни и cопутствующие заболевания, в том числе диабет и высокое кровяное давление. Эта информация дает возможность для статистических подходов, которые уравнивают правила игры, помогая защититься от предвзятости, связанной с выбором пациентов.

Эти систематические обзоры показали, что коммерческий больничный уход ведет к более высокому уровню смертности, чем некоммерческий уход, несмотря на более высокие расходы для плательщиков - третьих лиц. Систематические обзоры продемонстрировали то же явление при амбулаторном проведении диализа – более низкий уровень смертности в некоммерческих условиях – а также продемонстрировали уход более высокого качества в некоммерческих домах престарелых.

Fake news or real views Learn More

Причина того, что некоммерческие поставщики могут добиться ухода более высокого качества с лучшими результатами в области здоровья по более низкой стоимости, очевидна. В то время как у коммерческих поставщиков более высокие административные расходы и зарплаты, их главное бремя по сравнению с некоммерческим обеспечением – необходимость произвести прибыль для своих акционеров. Эти дополнительные затраты означают, что приблизительно 20% всего дохода, который некоммерческие поставщики могут посвятить уходу за пациентами, недоступны. Результатом является срезание углов, недостатки в уходе и более худшие результаты для пациентов.

Принципы медицины на основе доказательств преобразовали то, как мы смотрим на клинические вмешательства, и могут предотвратить повторение бедствий в области здравоохранения, таких как неуместное применение гормоно-заменяющей терапии и противоаритмических препаратов. Применение этих принципов в политике в области здравоохранения может привести к более мудрым решениям о том, как руководить нашими органами здравоохранения. Имеющиеся доказательства обеспечивают сильную поддержку государственному финансированию медицинского обслуживания, предоставляемого некоммерческими поставщиками.