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Medizin auf dem Prüfstand

Die meisten Menschen sind überrascht, wenn sie erfahren, dass es sich bei der rigorosen Anwendung formaler Beweisregeln zur Bewertung medizinischer Forschung und der Entscheidungsfindung hinsichtlich der besten verfügbaren Therapien um ein Phänomen jüngeren Datums handelt. Genauso überrascht könnten sie sein, dass die Gesundheitspolitik diesen Ansatz noch nicht verfolgt.

Die so genannte „evidenzbasierte Medizin“ beruht auf einer Rangordnung empirischer Nachweise, in der medizinische Studien aufgrund ihrer Qualität klassifiziert werden. Physiologische Forschung an Tieren oder die Erforschung der Reaktionen des menschlichen Körpers im Labor nehmen in dieser Rangordnung einen untergeordneten Platz ein. Beobachtungsstudien, in denen Ergebnisse von Patienten, die eine bestimmte Behandlung bekommen, mit den Resultaten von nicht behandelten Kontrollprobanden verglichen werden, rangieren zwar weiter oben, können aber trotzdem irreführend sein.

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Wirklich überzeugende Studien zu Medikamenten und operativen Verfahren erhält man normalerweise nur durch randomisierte Studien, im Rahmen derer Patienten nach einem Zufallsverfahren, das dem Werfen einer Münze ähnelt, eine bestimmte Behandlung erhalten oder eben nicht. In gut durchgeführten randomisierten Studien sind auch zusätzliche Sicherheitsmaßnahmen gegen systematische Fehler (Bias) eingebaut, wie beispielsweise die Anwendung von Placebos, die es dem Untersucher ermöglichen, eine Studie durchzuführen, bei denen weder Patienten noch das medizinische Personal wissen, ob ein Patient tatsächlich aktiv behandelt wird oder nicht.

Ärzte hätten viele Fehler vermeiden können, wenn man diese Prinzipien in der Vergangenheit angewendet hätte. So unterstützten führende medizinische Experten zehn Jahre lang die Verabreichung einer Hormonersatztherapie an Frauen nach der Menopause, um deren Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu senken. Diese auf den Ergebnissen von physiologischen Studien und Beobachtungsstudien beruhenden Empfehlungen stellten sich als hochgradig irreführend heraus. Randomisierte Studien zeigten letztlich keinen Nutzen dieser Ersatztherapie und einen deutlichen Anstieg von Brustkrebs und Blutgerinnseln.

Ebenso verschrieben Kardiologen früher Medikamente, um Fälle von plötzlichem Herztod bei Patienten nach Herzinfarkten zu reduzieren. Mit diesen Medikamenten wurden Arrhythmien – Störungen des Herzrhythmus im Zusammenhang mit dem plötzlichem Herztod – bekämpft. Die Logik dahinter schien klar: Indem man diese Arrhythmien unterdrückt, senkt man auch die Zahl der Fälle plötzlichen Herztodes. Unglücklicherweise fand man in randomisierten Studien heraus, dass die Todesrate unter medikamentös behandelten Patienten aber höher war. Die Medikamente wurden nicht mehr verabreicht, aber erst nach vielen unnötigen Todesfällen.

Das Bewusstsein, dass die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin auch als Richtlinien für die Gesundheitspolitik dienen sollten, hat sich langsamer entwickelt. Obwohl randomisierte Studien in diesem Bereich nicht machbar sind, ist es sehr wohl möglich, die oberste Regel der evidenzbasierten Medizin zu befolgen: nämlich Maßnahmen auf Grundlage systematischer Zusammenfassungen der qualitativ hochwertigsten verfügbaren Evidenz zu ergreifen.

Man denke dabei an die Frage, ob Länder ihr Gesundheitswesen öffentlich, also durch Steuern, finanzieren sollen oder auf privater Basis, durch private Krankenversicherungen und Nutzergebühren. Die private Krankenversicherung hat sich dabei als höchst unwirtschaftlich erwiesen. Dies aufgrund des hohen administrativen Aufwandes für Aktivitäten wie die Entwicklung von Versicherungspaketen, der Vermarktung dieser Pakete und der Berechnung von Forderungen. Bei öffentlicher Finanzierung entfallen diese Aktivitäten, wodurch sich auch die administrativen Kosten erheblich verringern.

Außerdem beschränken Nutzergebühren den Zugang zu benötigten medizinischen Dienstleistungen für arme und alte Menschen, wohingegen die öffentliche Finanzierung diese Ungleichbehandlung größtenteils ausschließt und zu Behandlungsergebnissen gelangt, die ebenso gut, wenn nicht noch besser sind, als jene der gemischt öffentlich-privaten Modelle. Von der öffentlichen Finanzierung profitiert auch die Wirtschaft eines Landes, weil man großen Arbeitgebern die Ausgaben für betriebliche Gesundheitsleistungen für ihre Mitarbeiter erspart.

Es spricht also vieles dafür, dass die öffentliche Finanzierung der wesentlichen Aspekte im Gesundheitswesen – ärztliche sowie pflegerische Dienstleistungen, Medikamente und medizinische Geräte – zu mehr Gerechtigkeit, Effizienz und Vorteilen für Arbeitgeber führt.

In der Medizin hat man die Notwendigkeit systematischer Übersichtsarbeiten als Entscheidungsgrundlage für Therapie- oder Medikamentenentscheidungen erkannt, ihre Anwendung in der Gesundheitspolitik setzt allerdings erst jetzt ein. In derartigen systematischen Übersichtsarbeiten hat man Evidenz hinsichtlich der Erbringung von Krankenhausdienstleistungen durch große gewinnorientierte und gemeinnützige Anbieter zusammengefasst.

Die diesen Übersichtsarbeiten zugrunde liegenden Primärstudien kommen hauptsächlich aus den USA, wo gewinnorientierte und nicht gewinnorientierte Unternehmen nebeneinander im gleichen Umfeld arbeiten und wo große administrative Datenbanken eine genaue Bestimmung der Todesraten ermöglichen. Während bei diesen Beobachtungsstudien die Gefahr systematischer Fehler besteht – schwerer erkrankte Patienten bedeuten beispielsweise höhere Todesraten – sind in den verfügbaren administrativen Datenbanken Patientendaten wie Alter, Schwere der Erkrankung und Komorbidität, einschließlich Diabetes und Bluthochdruck dokumentiert. Diese Informationen ermöglichen statistische Ansätze, die gleiche Rahmenbedingungen schaffen und tragen dazu bei, systematische Fehler im Zusammenhang mit der Patientenauswahl zu vermeiden.

Diese systematischen Übersichtsarbeiten haben gezeigt, dass gewinnorientiert geführte Krankenhäuser trotz höherer Versicherungsbeiträge höhere Todesraten aufweisen als gemeinnützige. Das gleiche Phänomen – niedrigere Todesraten in gemeinnützigen Einrichtungen – trat auch bei ambulanten Dialysestationen auf und es hat sich gezeigt, dass die Pflege in nicht gewinnorientiert organisierten Pflegeheimen qualitativ besser ist.

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Der Grund dafür, dass gemeinnützige Anbieter bessere Pflegequalität und Behandlungsergebnisse bei geringeren Kosten erzielen, liegt auf der Hand. Zusätzlich zu höheren Verwaltungskosten und Managergehältern in gewinnorientierten Unternehmen besteht deren größte Belastung im Vergleich zu den nicht gewinnorientierten Anbietern in der Notwendigkeit, Erträge für die Aktionäre zu erwirtschaften. Diese zusätzlichen Kosten bedeuten, dass etwa 20 % der Erträge, die gemeinnützige Anbieter in die Patientenversorgung investieren können, für gewinnorientierte Unternehmen nicht verfügbar sind. Die Folgen sind Sparmaßnahmen an allen Ecken und Enden, Mängel in der Pflege und schlechtere Prognosen für die Patienten.

Die Prinzipien der evidenzbasierten Medizin haben die Art und Weise, wie wir klinische Interventionen betrachten, verändert und sie verhindern vielleicht, dass sich Desaster im öffentlichen Gesundheitswesen wie die deplacierte Befürwortung von Hormonersatztherapien und der Einsatz von Medikamenten gegen Herzrhythmusstörungen wiederholen. Die Anwendung dieser Prinzipien in der Gesundheitspolitik kann zu vernünftigeren Entscheidungen im Hinblick auf die Ausrichtung unserer Gesundheitssysteme führen. Aufgrund der verfügbaren Evidenz spricht jedenfalls einiges für eine öffentliche Finanzierung der Gesundheitsversorgung und nicht gewinnorientierte Anbieter.