0

Jak otestovat medicínu

Většinu lidí překvapí zjištění, že rigorózní uplatňování formálních důkazních pravidel k posuzování lékařského výzkumu a rozhodnutí o nejlepších léčebných postupech je až současný fenomén. Nemenším překvapením by pro ně možná bylo zjištění, že zdravotnická politika dosud předmětem stejného přístupu není.

Takzvaná „medicína založená na důkazech“ s sebou přináší hierarchii empirických důkazů kategorizující lékařské studie podle kvality. Fyziologický výzkum prováděný na zvířatech nebo zaměřený na lidské reakce v laboratorním prostředí je na hierarchickém žebříčku nízko. Pozorovací studie porovnávající výsledky u pacientů, již se podrobují určité léčbě, a u kontrolních jedinců, kteří léčbu nepodstupují, jsou na žebříčku výše, ale stále mohou být zavádějící.

Chicago Pollution

Climate Change in the Trumpocene Age

Bo Lidegaard argues that the US president-elect’s ability to derail global progress toward a green economy is more limited than many believe.

Přesvědčivé studie léků a chirurgických postupů obvykle vycházejí z randomizovaných experimentů, při nichž pacienti jsou nebo nejsou léčeni podle metody analogické k hodu mincí. Dobře prováděné randomizované experimenty zahrnují dodatečné pojistky proti zkreslení, mimo jiné použití placeba, jež výzkumníkům umožňuje před pacienty i ošetřovateli skrýt, zda pacient dostává či nedostává aktivní lék.

Lékaři udělali mnoho chyb, jichž se mohli vyvarovat, kdyby tyto principy byly využívány. Celou dekádu například přední lékaři obhajovali hormonální substituční léčbu ke snížení kardiovaskulárního rizika u žen po menopauze. Tato doporučení, založená na fyziologických a pozorovacích studiích, se ukázala jako naprosto zavádějící. Randomizované experimenty nakonec prokázaly nulový přínos a zřetelný nárůst četnosti rakoviny prsu a krevní sraženiny v cévách.

Obdobně kardiologové kdysi předepisovali léky ke snížení rizika náhlého úmrtí pacienta po infarktu. Tyto léky potlačovaly arytmie – výchylky tlukotu srdce spojované s náhlou smrtí. Logika se zdála být jasná: jestliže potlačíme bezpříznakové, ale hrozivě vyhlížející arytmie, snížíme četnost náhlých úmrtí. Když výzkumníci provedli randomizované experimenty, zjistili bohužel u léčených pacientů vyšší úmrtnost. Kliničtí lékaři přestali léky používat, ale až poté, co způsobili velký počet zbytečných úmrtí.

Povědomí o tom, že principy medicíny založené na důkazech by se měla řídit také zdravotnická politika, se však uchytává pomaleji. Byť v této oblasti nelze uskutečnit randomizované experimenty, zůstává možnost držet se základního pravidla medicíny založené na důkazech: opírat činnost o systematické souhrny nejkvalitnějších dostupných důkazů.

Uvažme otázku, zda by státy měly financovat zdravotní péči veřejně, prostřednictvím daní, anebo soukromě, prostřednictvím zdravotního pojištění a přímých poplatků. Soukromé zdravotní pojištění se ukázalo jako nesmírně neúsporné, s vysokými administrativními výdaji za činnosti zahrnující vytváření pojistných balíčků, marketing těchto balíčků a vyhodnocování nároků. Veřejné financování tyto činnosti odbourává, takže administrativní náklady jsou mnohem nižší.

Obdobně platí, že přímé poplatky odrazují chudé a starší lidi od přístupu k potřebným zdravotnickým službám, zatímco veřejné financování do velké míry nerovnost v poskytování péče odstraňuje a zároveň přináší zdravotní výsledky, které jsou stejně dobré jako u smíšených veřejno-soukromých modelů financování, ne-li ještě lepší. Veřejné financování rovněž prospívá ekonomice země, protože velcí zaměstnavatelé jsou ušetřeni výdajů za poskytování zdravotních příspěvků svým pracujícím.

Důkazy tedy naznačují, že veřejné financování všech klíčových aspektů zdravotní péče – lékařských a nemocničních služeb, léků a přístrojů – nabízí přínosy ohledně rovnosti, efektivity a výhody práce ve velkém.

Lékařská obec se naučila chápat potřebu systematických přezkumů, o něž se opírají rozhodnutí týkající se léčiv a chirurgických terapií, ale jejich využití ve zdravotnické politice se uchytává až teď. Systematické přezkumy utřídily důkazy ohledně poskytování nemocničních služeb velkými ziskovými společnostmi a neziskovými poskytovateli.

Hlavní studie tvořící jádro těchto přezkumů pocházejí především ze Spojených států, kde vedle sebe ve stejném prostředí fungují ziskoví i neziskoví poskytovatelé a kde rozsáhlé administrativní databáze umožňují přesné zjišťování úmrtnosti. Třebaže tyto pozorovací výzkumy ohrožuje zkreslení způsobené selekcí pacientů – nemocnější pacienti například znamenají vyšší úmrtnost –, dostupné administrativní databáze zaznamenávají charakteristiky pacientů jako věk, závažnost onemocnění a výskyt dalších chorob, jako je diabetes nebo vysoký krevní tlak. Tyto informace umožňují statistické přístupy, které vyrovnávají výchozí podmínky, čímž přispívají k ochraně proti pokřivením souvisejícím se selekcí pacientů.

Tyto systematické přezkumy doložily, že zisková nemocniční péče vede k vyšší úmrtnosti než péče nezisková, navzdory vyšším výdajům účtovaným třetím stranám. Tentýž jev – nižší úmrtnost v neziskových zařízeních – prokázaly systematické přezkumy u ambulantních dialyzačních zařízení a zachytily rovněž kvalitnější péči v neziskových pečovatelských domech.

Fake news or real views Learn More

Důvod, proč neziskoví poskytovatelé dokáží zajistit kvalitnější péči s lepšími zdravotními výsledky za nižší cenu, je jasný. Ačkoliv ziskoví poskytovatelé mají vyšší správní náklady i ředitelské platy, jejich hlavní přítěží oproti neziskovému poskytování je nezbytnost vytvářet výnosy pro své akcionáře. Tyto dodatečné výdaje znamenají, že k dispozici není přibližně 20% celkového příjmu, který neziskoví poskytovatelé mohou věnovat péči o pacienty. Důsledkem je osekávání výdajů, nedostatky v péči a horší výsledky pro pacienty.

Principy medicíny založené na důkazech proměnily způsob, jímž pohlížíme na klinické zákroky a mohou zabránit opakování zdravotnických katastrof, jako byly nevhodná propagace hormonální substituční léčby a antiarytmické léky. Využití těchto principů u zdravotnické politiky může vést k moudřejším rozhodnutím ohledně toho, jak provozovat naše zdravotnické soustavy. Dostupné důkazy přinášejí silnou podporu pro veřejné financování zdravotnických služeb zajišťovaných neziskovými poskytovateli.