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试验药物

绝大多数人在听说最近在评估医学研究和决定最佳疗法上严格运用证据的形式规则时都感到很惊讶。也许当他们听说医疗卫生政策并不运用同样的方法时同样会感到很惊讶。

所谓的“循证医学”对医学研究根据它们的质量推行一个经验证据等级系统。对动物的生理研究或者人类对实验室设置的回应在等级系统中级别较低。通过对比接受特定治疗的病人和不接受特定治疗的控制主体的结果来进行研究的对比研究级别并不高,但是可能会产生误导。

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对于药物和手术程序令人信服的研究通常只会从随机试验中产生。在随即试验中,病人接受或不接受治疗是通过一个类似投硬币来决定的程序来确定的。实施良好的随机试验会对避免偏差现象注入额外的保障,包括使用安慰剂药物使调查者可以让病人及看护人不清楚到底是否正在接受积极治疗。

如果医生们能运用这些原则的话那他们本可以避免许多错误。比如,数十年来,有影响的医生提倡使用荷尔蒙替代疗法来降低绝经妇女患心血管疾病的危险。这些基于生理和对比研究的建议被证明完全是一种误导。随机实验最终证明它完全无益,并且显著增加了患乳腺癌和血管血块的几率。

同样地,心脏病学家曾经开药方以减少病人在心脏病发作时突然死亡的概率。这些药能抑制心律不齐,它会扰乱心跳从而导致突然死亡。这个逻辑是很清楚:抑制无症状但很危险的心律不齐,就可以减少突然死亡。不幸的是,当调查者们进行了随机试验后,他们发现接受治疗的病人死亡率 更高 。临床医师不再使用这些药物,但是它们已经造成了大量不必要的死亡。

但是人们认识到循证医学的原理同样应该指引医疗卫生政策却花了很长时间。在这里,尽管随机疗法并不可行,但还是可以遵循循证医学的首要规则:基于可提供的最高质量的证据的系统性总结来进行行动。

让我们来看一下国家应该通过税收以公共的方式还是应该通过健康保险和病人付费以个人的方式来给健康护理注资的问题。个人健康保险被证明存在巨大的浪费,大量的管理费用被花在了包括开发保险套餐、推销这些套餐以及评估索赔这样的活动上。公共基金不存在这些活动,从而使管理费用要低得多。

同样地,病人付费使穷人和老人面对他们所需要的健康服务时望而却步,而公共基金在很大程度上消除了在提供护理上的不公平,同时产生的健康成果与混合了公共和个人的基金模型同样好,如果不是更好的话。公共基金还会使国家的经济受益,因为大量的雇主节省了给他们的工人提供健康福利的费用。

因此,证据表明对于医疗护理的所有重要方面,即医师服务和医院服务、药物和医疗器械进行公共注资提供了公平、高效和产业优势等好处。

医疗行业已经接受了在有关药物和手术疗法的决定上需要采取系统评价的观点,但是它们在医疗卫生政策上的运用才刚刚起步。系统评价概括了有关对比盈利性公司与非盈利性服务提供者提供医院服务的证据。

形成这些评价基础的主要研究大多来自美国,在那里盈利性公司与非盈利性服务提供者并行存在于在同一个环境内,并且那里庞大的管理数据库可以对死亡率进行精确的调查。但是,这些对比研究可能会因病人的选择而产生偏差。比如,病情更严重的病人意味着更高的死亡率,而可提供的管理数据库记录了病人的特征,比如年龄、疾病的严重性以及共病,包括糖尿病和高血压。这些信息使研究者可以采取统计学的方法从而使竞争环境变得平等,使研究不会因病人的选择问题而产生偏差。

这些系统评价表明盈利性医院护理所产生的死亡率比非盈利性护理的死亡率要高,尽管它们对第三方付费者收取更高的费用。系统评价显示出在门诊病人血液透析设施上存在同样的现象,非盈利性设施的死亡率较低,此外非盈利性疗养院的护理质量也更高。

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非盈利性服务提供者能够在提供更高质量的护理的同时以更低的成本获得更好的健康效果的原因很明显。因为盈利性服务提供者行政管理费用和管理人员的工资都更高,它们相对非盈利性服务提供者最沉重的负担在于需要为它们的股东提供回报。这些额外的费用意味着它们无法将非盈利性服务提供者可以用在病人护理上的总收入的大约20%用在病人护理上。结果必然带来它们要节约人力和物力、护理的缺陷以及对病人治疗结果较差。

循证医学的原理已经转变了我们对临床干预的看法,并且可能会阻止类似不恰当地推行荷尔蒙替代疗法和抗心律不齐药物这样的公共卫���灾难的重复发生。把这些原理运用到医疗卫生政策上可以在如何运行卫生体系的问题上作出更明智的决策。现有的证据强烈表明我们应当为给非盈利性服务提供者提供的医疗卫生服务进行公共注资。