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Medicina sostenible

Apenas existe un país desarrollado en el que la reforma de la asistencia sanitaria no haya pasado a ser como una enfermedad crónica de la medicina moderna: tan pronto como se aplican algunas reformas, suena la campana y comienza otro asalto. Los costos siguen aumentando, pero nada parece contener su aumento durante mucho tiempo.

¿Por qué? No cabe duda de que la política desempeña un papel al respecto, pero una razón más esencial es la propia naturaleza de la medicina moderna. La mayoría de los países desarrollados tienen un número y una proporción en aumento de personas de edad. Como los costos de la atención sanitaria a los mayores de 65 años son cuatro veces mayores, aproximadamente, que los de la prestada a los menores de 65 años, las sociedades envejecidas recurren en masa a los recursos médicos.

Aleppo

A World Besieged

From Aleppo and North Korea to the European Commission and the Federal Reserve, the global order’s fracture points continue to deepen. Nina Khrushcheva, Stephen Roach, Nasser Saidi, and others assess the most important risks.

Esa situación se agrava con la constante introducción de nuevas (y, por lo general, más caras) tecnologías, junto con una demanda en aumento de atención sanitaria de la mayor calidad. Queremos más, esperamos más y expresamos quejas más airadas, si no lo obtenemos. Cuando sí que lo obtenemos, no tardamos en elevar el listón, al querer aún más.

El resultado ha sido un aumento anual de costos, a escala del sistema, de 10%-15%, por término medio, en los Estados Unidos en los últimos años... y no está a la vista el fin de esa tendencia. También los países europeos se ven sometidos a severas presiones de los costos, lo que socava su preciado ideal de acceso equitativo.

Por desgracia, no es de esperar que en el futuro mejore la situación con una mayor utilización de copagos y franquicias, privatización de la infraestructura de la atención sanitaria y las listas de espera para la cirugía optativa y otras formas de asistencia no urgente. Lo que hace falta es un cambio radical en la forma de concebir la medicina y la atención sanitaria y no sólo formas mejores de reorganizar los sistemas existentes. Necesitamos una "medicina sostenible" que resulte asequible a los sistemas nacionales de salud y fomente un acceso equitativo a largo plazo.

El concepto de "sostenibilidad" procede del ecologismo, que pretende proteger la Tierra y su atmósfera para mantener indefinidamente una vida humana de buena calidad. Como en el caso del ecologismo, la medicina sostenible requiere una reformulación de la idea de progreso de la que dependen los costos de la tecnología y que aviva la demanda pública. La idea occidental de progreso, cuando se la plasma en la medicina, no fija límites a la mejora de la salud, definida como la reducción de la mortalidad y el alivio de todos los padecimientos médicos. Por mucho que mejore la salud, nunca será suficiente... por lo que siempre es necesario un mayor progreso.

Pero no se puede pagar un progreso ilimitado con fondos finitos. La asequibilidad y el acceso equitativo a largo plazo requieren una visión finita de la medicina y de la atención sanitaria, una visión que no intente vencer el envejecimiento, la muerte y la enfermedad, sino que intente ayudar a todo el mundo a evitar la muerte prematura y tener una vida decorosa, aun cuando no perfecta, lo que entraña un cambio drástico en el empleo de los recursos médicos para dedicarlos a fomentar la salud y la prevención de las enfermedades. Se han gastado miles de millones de dólares en cartografiar el genoma humano. Se deben gastar sumas comparables para entender y cambiar los comportamientos humanos que más propician la aparición de enfermedades. ¿Por qué está aumentando la obesidad casi en todas partes? ¿Por qué siguen tantas personas fumando? ¿Por qué es tan difícil convencer a personas de nuestra época para que hagan ejercicio?

La medicina sostenible requiere la comparación del gasto en atención sanitaria con el correspondiente a otros bienes socialmente importantes. En una sociedad equilibrada, la atención sanitaria puede no ser siempre la prioridad máxima. Al mismo tiempo, con frecuencia pasamos por alto los beneficios en materia de salud del gasto en formas que nada tienen que ver con la prestación directa de atención médica; la educación y la salud, por ejemplo, guardan una estrecha correlación: cuanto mayor sea la primera mejor será la segunda.

En cualquier caso, la medicina sostenible reconoce que el racionamiento forma -y siempre formará- parte de cualquier sistema de atención sanitaria. Ningún sistema puede dar a todo el mundo todo lo que necesita. Nuestras aspiraciones excederán siempre nuestros recursos, en particular dado que el propio progreso médico aumenta las aspiraciones públicas, pero, para ser justos, hemos de decir que el racionamiento requiere el conocimiento y el consentimiento general de todos cuantos estén sujetos a él.

Un punto de partida es la evaluación de las repercusiones económicas de las nuevas tecnologías, de preferencia antes de que se las ponga a disposición del público. La medicina basada en la evidencia -técnica popular para controlar el gasto- va encaminada, por lo general, a la consecución de la eficacia en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Pero, si las empresas farmacéuticas, deben ensayar los nuevos productos para garantizar su inocuidad y eficacia, ¿por qué no habrían de hacerlo también para averiguar sus repercusiones económicas en la atención sanitaria? No se deben dejar caer las nuevas tecnologías en los sistemas de atención sanitaria, sin que éstos las hayan solicitado. Sólo si una tecnología no aumenta los costos en gran medida o lo hace sólo excepcionalmente, deben estar los gobiernos dispuestos a pagarla.

Lo más esencial de todo es que un modelo finito de medicina debe aceptar el envejecimiento y la muerte humanos como parte del ciclo de la vida humana y no como un tipo de afección prevenible. La medicina debe cambiar su centro de atención de la duración de la vida a la calidad de la vida. Una medicina que mantenga a las personas demasiado tiempo vivas no es una medicina decente y humana. Podemos llegar a vivir hasta los 85 años, pero es probable que sea con afecciones crónicas que nos mantengan enfermos y víctimas del dolor.

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No es éste un argumento contra el progreso: al menos yo me alegro de que las personas ya no mueran de viruela a los 40 años. Pero el envejecimiento y la muerte siguen ganando la partida al final. El progreso médico es como la exploración del espacio ultraterrestre: por lejos que lleguemos, podemos seguir avanzando. En el caso de los viajes espaciales, las limitaciones económicas de la exploración ilimitada no tardan en resultar evidentes: no más paseos por la Luna. La medicina necesita una comprensión semejante.

Un progreso tecnológico más lento puede parecer un alto precio que pagar por una atención sanitaria sostenible, pero nuestros sistemas actuales entrañan un precio aún mayor, con lo que amenazan la justicia y la estabilidad social. Al mismo tiempo, sólo el 40 por ciento, aproximadamente, de la mejora en el estado de salud durante el último siglo transcurrido es atribuible al progreso médico, pues el resto refleja la mejora de las condiciones económicas y sociales. Es de esperar que esa tendencia continúe, por lo que, aunque se aminore el progreso tecnológico, las personas pueden tener casi la certidumbre de que tendrán una vida más larga en el futuro -y con mejor salud- que ahora. Ese resultado debería ser aceptable para todo el mundo.