3

De strijd tegen dodelijke schimmels

SINGAPORE – De afgelopen jaren volgen waarschuwingen voor zogeheten superbacteriën (ziekteverwekkende microben die resistent zijn tegen de meeste of alle antibiotica) elkaar in hoog tempo op. Wat veel mensen zich echter niet lijken te realiseren is dat deze superbacteriën al gearriveerd zijn - en dat ze al levens eisen. Een belangrijk voorbeeld is Candida auris, een multimedicijnresistente schimmelinfectie die een ernstige bedreiging voor de mondiale volksgezondheid aan het worden is.

C. auris werd voor het eerst geïdentificeerd in Japan in 2009, in het oor van een patiënt die infectieklachten had (Auris is Latijn voor oor.) Sindsdien is C. Auris op vier continenten vastgesteld, waaronder in India, Koeweit, Pakistan, Zuid-Afrika, Zuid-Korea, en landen in Zuid-Amerika, als oorzaak van wondinfecties, infecties van de bloedsomloop, oorinfecties, en luchtweginfecties.

In de Verenigde Staten rapporteertCenters for Disease Control en Prevention dat de schimmel van mei 2013 tot augustus 2016 dertien mensen heeft geïnfecteerd, waarvan er vier zijn gestorven. Alhoewel het onduidelijk blijft of deze sterfgevallen door de C. auris infectie kwamen of door onderliggende gezondheidsproblemen, kan de noodzaak om de gesel die C. auris heet, en die heeft geleid tot de dood van tot 70% van de geïnfecteerden, tegemoet te treden niet ontkend worden.

Er bestaat bewijs dat C. auris in de gezondheidszorg verspreid wordt. De schimmel lijkt een groter effect te hebben op mensen met ernstige chronische aandoeningen. Omdat ze ziekenhuizen en verpleeghuizen frequenteren komen ze veel in contact met gezondheidswerkers, verzorgers, en medische apparatuur, die allen de schimmel op hun huid of in hun lichaam kunnen overbrengen.

In Groot-Brittannië werden van april 2015 tot juli 2016 alleen al in het Royal Brompton Hospital in Londen vijftig gevallen van C. aurisgemeld. Van de dertien gevallen in de VS kwamen er vier voor – twee in Illinois, een in Maryland en een in New Jersey – bij dezelfde medische instituten op verschillende momenten, en genoom-sequencing heeft laten zien dat de twee patiënten behandeld in het zelfde ziekenhuis in New Jersey besmet waren met vrijwel identieke stammen.

Niet alleen komen Candida infecties vooral in ziekenhuizen voor, maar ook de sterfte lijkt hoger te liggen onder ziekenhuispatiënten en specifiek op de intensive care. Veel van dit type patiënten verkeren tenslotte al in een staat waarin hun immuniteit gecompromitteerd is en hebben antibiotica gebruikt die ook gezonde bacteriën kunnen doden.

Maar de belangrijkste reden dat C. auris zo een acute dreiging vormt is dat de behandelingsopties ernstig beperkt zijn. Alhoewel de meeste C. auris infecties behandelbaar zijn met een klasse antischimmelmedicijnen genoemd echinocandinen worden hier wisselende niveaus van resistentie tegen waargenomen, net zoals tegen de twee andere klassen antischimmelmedicijnen, azolen en polyenen.

Zelfs wanneer de medicijnen wel werken zijn ze relatief toxisch; azolen en polyenen zijn nefrotoxisch (beschadigen de nieren), en echinocandinen zijn hepatoxisch (beschadigen de lever). De meeste zijn ook fungistatisch, wat betekent dat ze er voor zorgen dat schimmels zich niet repliceren, maar ze doden ze niet. En ze interacteren met geneesmiddelen die patiënten mogelijk nemen tegen andere langdurige aandoeningen, zoals chemotherapie en immuunonderdrukkers.

Bovendien is het ontwikkelen van nieuwe antischimmelmedicijnen voor farmaceutische producenten geen prioriteit. Antischimmelmedicijnen zijn moeilijker te ontwikkelen dan antibacteriële medicijnen, omdat schimmelcellen eukaryotisch zijn, net zoals menselijke cellen, in plaats van prokaryotisch zoals bacteriële cellen. Als resultaat hiervan moeten de medicijnen selectief genoeg zijn om effect te hebben op de schimmelcellen zonder menselijke cellen te beschadigen. En ondanks het feit dat de mondiale markt voor antischimmeltherapie voor mensen meer dan zes miljard dollar waard is en nog steeds groeit is de concurrentie door generieke geneesmiddelen als gevolg van vergrijzing en de groeiende risico’s van schimmelinfecties groot. Dus zelfs wanneer bedrijven wel investeren in pionierende medicijnen zullen er snel goedkopere opties beschikbaar worden, wat de winstmarges aanzienlijk verkleint.

Bij gebrek aan effectieve behandelingen wordt het indammen van de verspreiding van C. auris des te crucialer. Hierbij is allereerst een betere diagnose vereist.

C. auris is moeilijk te herkennen. Omdat biochemische tests geen verschil kunnen zien tussen C. auris en andere invasieve Candida infecties zijn meerdere gevallen van C. auris in beginsel foutief geïdentificeerd als C. haemulonii. Veel microbiologische laboratoria differentiëren Candida isolaten momenteel niet routinematig of gebruiken gist identificatiemethoden. Ziekenhuizen en medische centra behoeven moleculaire technieken om C. auris accuraat te identificeren.

Wanneer eenmaal gediagnosticeerd moeten C. auris patiënten geïsoleerd worden, medische apparatuur grondig gedesinfecteerd, en er moeten strenge voorzorgsmaatregelen opgelegd worden aan gezondheidswerkers. Anders zouden uitbraken onder al kwetsbare mensen nog veel algemener kunnen worden.

De verspreiding van C. auris onderstreept de noodzaak tot gecoördineerde lokale en internationale initiatieven in de publieke gezondheidszorg om het opkomende probleem van medicijnresistente infecties in ziekenhuizen aan te pakken. Als farmaceutische bedrijven niet gaan investeren in de ontwikkeling van geheel nieuwe of effectievere medicijnen en een nieuwe en betere diagnostiek zal de publieke sector moeten ingrijpen. De opkomst van superschimmels moet een halt toegeroepen worden.

Vertaling Melle Trap