A 4-day-old newborn baby, who has been placed among empty baby beds Sean Gallup/Getty Images

Comment sauver les femmes et les nouveau-nés à l’accouchement

BOSTON – L’histoire d’horreur qu’a vécue la championne de tennis Serena Williams lors de complications potentiellement mortelles après la naissance de sa fille nous rappelle que l’accouchement peut être fatal pour une femme ou un nouveau-né. Williams a souffert d’une embolie pulmonaire — un caillot pulmonaire. Après avoir exigé de se faire soigner, elle a finalement reçu les soins dont elle avait besoin pour survivre. Des millions de femmes dans le monde entier n’ont pas ce privilège.

Chaque année, plus de 5,6 millions de femmes et de nouveau-nés meurent pendant la grossesse, lors de l’accouchement ou dans le premier mois après la naissance. Les soins de moindre qualité dans les 48 heures entourant l’accouchement, en particulier, contribuent grandement aux souffrances et aux morts liées à la natalité. Ces décès affligent les familles et les collectivités. Et, le plus tragique, c’est qu’ils sont presque totalement évitables. Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des décès des mères et 80 % des nouveau-nés morts en couche peuvent être évités lorsque des soins adéquats sont prodigués.

Ce qui tue les femmes et les nouveau-nés dans la période entourant l’accouchement est connu. Les plus grands facteurs de mortalité des femmes sont l’hémorragie, la septicémie, le travail obstrué et l’éclampsie. Pour les nouveau-nés, les principaux risques sont l’asphyxie (la difficulté de respirer), la prématurité et les infections. Les méthodes pour évaluer, traiter et éviter ces causes de mortalité sont connues depuis des décennies. Dans bien des cas, la situation s’améliore par de simples mesures comme se laver les mains, réchauffer le bébé en le posant sur le ventre de sa mère ou traiter l’hypertension artérielle.

Mondialement, l’accouchement qui se faisait autrefois à la maison se déroule maintenant dans des hôpitaux où la mère reçoit les soins du personnel médical dans un environnement plus stérilisé, ce qui se traduit par de meilleurs soins et de résultats plus heureux. Or, dans beaucoup d’endroits, le fait d’encourager les femmes à accoucher dans une clinique, plutôt qu’à la maison, n’a pas fait baisser la mortalité. Beaucoup d’établissements n’arrivent même pas à assurer les soins les plus rudimentaires — comme limiter la tension artérielle pendant le travail de la femme — sans compter les conditions que doivent subir les femmes : le manque d’intimité, l’insalubrité ou même les maltraitances du personnel.

Il est maintenant évident que les progrès pour réduire la mortalité et la morbidité maternelle et infantile passent par le renforcement des capacités et l’amélioration de la qualité des soins des établissements de soins primaires dans les salles de travail et d’accouchement. Mais comment faire ?

Ces trois dernières années, nous avons mené l’une des plus importantes études cliniques internationales sur la santé des mères et des nouveau-nés dans l’État indien d’Uttar Pradesh pour voir s’il était possible de réduire la mortalité en améliorant la qualité des soins des établissements de première ligne. Ces établissements, où accouchent la plupart des femmes de la région, prenaient en charge 3 à 4 accouchements par jour, la plupart supervisés par des infirmières. Dans les établissements moyens de première ligne, il a été constaté que la norme de lavage des mains n’était suivie que pour moins de 1 % des accouchements et seulement 25 % des femmes ont reçu les traitements appropriés pour éviter les hémorragies post-partum. Globalement, 11 des 18 protocoles de base de natalité n’étaient pas suivis.

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Pour améliorer la prestation et les résultats, nous n’avons pas pris de mesures disciplinaires à l’égard des membres de l’effectif qui ont tous conservé leurs postes. Les problèmes découlaient la plupart du temps de structures déficientes et d’un manque de coordination, faisant en sorte que les équipes ne disposaient pas des fournitures, de la formation et de la supervision dont ils avaient besoin. Aucune méthode ne s’est avérée vraiment efficace pour les régler. Mais nous avions néanmoins pour hypothèse que l’encadrement des équipes dans l’application des pratiques de base aiderait. Nous avons donc formé un groupe d’infirmières et de médecins pour qu’ils encadrent les préposés et administrateurs des maternités afin d’assurer les services vitaux de base figurant sur la liste de contrôle pour la sécurité de l’accouchement de l’Organisation mondiale de la santé : des fournitures et des procédures adéquates pour prévenir l’infection, la détection et le traitement de l’hypertension artérielle pour prévenir l’éclampsie et l’administration de médicaments pour prévenir l’hémorragie.

Les progrès furent substantiels, mais encore insuffisants. Nous avons confirmé une nette amélioration des soins. Les accoucheuses qui auparavant ne suivaient que sept des dix-huit protocoles connus pour sauver des vies durant l’accouchement en suivaient maintenant treize. Nous avons montré qu’il était possible de grandement améliorer la qualité des soins dans des milieux dotés de peu de ressources. Pourtant les faits indiquent aussi qu’il faut en faire beaucoup plus pour obtenir une réduction à grande échelle des taux de mortalité.

Les efforts peuvent donc sembler ardus et décevants. Pour que les réseaux de santé soient efficaces, il faut en combler les lacunes sur le plan des soins, notamment les besoins en matière de fournitures et d’équipement, de compétences et capacités de base. Pour soigner les mères et les poupons malades, il sera également nécessaire de resserrer les communications et les liens avec des établissements de premier plan. Les liens entre les chefs de file de la médecine et les prestataires de soins de première ligne, et ceux entre ces derniers et les familles qu’elles servent doivent aussi être empreints d’un esprit de respect et de collaboration. Il n’y a pas de raccourci à faire et c’est vrai partout dans le monde, en Floride, où Williams a accouché, ou dans l’Uttar Pradesh, où nous avons mené l’initiative BetterBirth qui vise à améliorer les pratiques médicales entourant l’accouchement.

Comment pouvons-nous atteindre cette norme ? Nous estimons que la réponse à cette question ne devrait pas trop s’éloigner de nos objectifs. Il faut mettre en place des mécanismes pour cerner les lacunes de chaque établissement et trouver les chefs de file et les effectifs nécessaires pour les combler. Or, comme nous l’avons mentionné, même si notre liste de contrôle de base a permis d’établir les objectifs d’amélioration et offert un outil utile pour structurer les tâches des effectifs et leur rappeler les procédures de base, il fallait en faire plus pour accélérer le changement, notamment que les administrateurs, les prestataires et les collectivités exigent davantage de progrès sur le plan des ressources financières, de la volonté politique et de la mobilisation des intervenants.

Nous sommes plus proches que jamais de combler les lacunes qui, en grande partie, sont à la source de la mortalité maternelle et infantile. C’est un fait que les complications peuvent survenir lorsqu’une femme accouche où qu’elle soit. Il est néanmoins encourageant de savoir ce qui est nécessaire pour réduire les risques d’accouchement. Pour améliorer la santé et le bien-être des mères et de leur nouveau-né, il faut traduire ces connaissances en réalité dans toutes les maternités.

Traduit de l’anglais par Pierre Castegnier

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