2

Goed met angst omgaan

NEW YORK – Als onderzoekers de werkzaamheid van nieuwe angsttherapieën willen evalueren, is de traditionele aanpak te bestuderen hoe ratten of muizen zich in ongemakkelijke of stressvolle situaties gedragen. Knaagdieren schuwen fel verlichte, open plekken, waar ze – in het wild – een makkelijke prooi zouden vormen. In testomstandigheden zijn ze daarom van nature geneigd om gebieden op te zoeken die slecht zijn verlicht of zich dichtbij de wanden bevinden. Hoe meer tijd een proefdier doorbrengt in gebieden waar het onbeschermd is, des te werkzamer het geneesmiddel tegen angststoornissen wordt geacht te zijn.

Toch lukt het de medicijnen die de vrucht zijn van deze benadering feitelijk niet heel goed om mensen minder angstig te maken. Noch de patiënten noch hun therapeuten beschouwen de beschikbare opties  – waaronder benzodiazepines als valium en selectieve serotonine-blokkers als Prozac of Zoloft – als adequate behandelingen van angststoornissen. Na decennia van onderzoek hijsen een paar grote farmaceutische bedrijven nu zelfs de witte vlag en bezuinigen ze op pogingen om nieuwe geneesmiddelen tegen angststoornissen te ontwikkelen.

Erdogan

Whither Turkey?

Sinan Ülgen engages the views of Carl Bildt, Dani Rodrik, Marietje Schaake, and others on the future of one of the world’s most strategically important countries in the aftermath of July’s failed coup.

Maar we kunnen het ons niet veroorloven de behandeling op te geven van deze stoornissen, waarbij zeer verschillende vormen van angst een rol kunnen spelen. Acute angstgevoelens doen zich voor wanneer een mogelijke bron van kwaad dicht in de buurt is of zich zeer waarschijnlijk zal gaan manifesteren, terwijl ongerustheid doorgaans te maken heeft met mogelijk onheil in de toekomst. Wereldwijd heeft 15% van de mensen levenslang last van angststoornissen, en de kosten voor de samenleving zijn enorm. Eind jaren negentig werd geschat dat de economische last van angststoornissen in totaal ruim $40 mrd bedroeg. De totale kosten zijn waarschijnlijk aanzienlijk hoger, omdat veel angststoornissen nooit als zodanig worden gediagnosticeerd.

Contra-intuïtief is de reden dat de vaakst voorgeschreven angstmedicaties het onderliggende probleem niet aanpakken dat zij precies zo werken als ze zouden moeten doen – volgens de criteria die zijn gebruikt om ze te ontwerpen. De meeste therapieën, gebaseerd op onderzoeken met muizen of ratten, zorgen er namelijk vooral voor dat je makkelijker met je angststoornissen kunt leven. Wat ze niet doen is ervoor zorgen dat mensen zich écht minder angstig voelen.

De reden hiervoor is eenvoudig. De hersensystemen die gedragsmatige reacties aansturen in bedreigende situaties zijn bij mensen en knaagdieren min of meer identiek, en houden verband met oudere gebieden diep in de hersenen die onbewust functioneren (bijvoorbeeld de amygdala). Aan de andere kant zijn bij de systemen die bewuste ervaringen produceren, waaronder gevoelens van angst en bezorgdheid, evolutionair “nieuwere” delen van de neocortex betrokken, die heel goed zijn ontwikkeld in de menselijke hersenen en minder goed bij knaagdieren. Bewuste gevoelens zijn ook afhankelijk van onze unieke taalkundige vermogens – ons vermogen om onze innerlijke ervaringen te conceptualiseren en te benoemen. Het is veelzeggend dat de Engelse taal ruim drie dozijn woorden heeft voor alle verschillende gradaties van angst en bezorgdheid.

Hoewel onderzoek bij dieren nuttig is bij het voorspellen van de manier waarop een geneesmiddel onbewust gestuurde symptomen zal beïnvloeden, die zijn veroorzaakt door bedreigende impulsen, bieden ze minder soelaas als het gaat om bewuste gevoelens van angst of bezorgdheid. De geneesmiddelen die we nu hebben kunnen patiënten helpen die niet meer naar hun werk gaan om situaties uit de weg te gaan die tot angst of bezorgdheid leiden, zoals drukke metrostations of beoordeeld worden door collega's of superieuren. Net zoals behandelde ratten minder gedragsbeperkingen kennen (zodat ze beter in staat zijn om te gaan met lichte, open plekken), zullen mensen die behandeld zijn voor hun bezorgdheid beter in staat zijn hun werk weer op te pakken. Maar omdat de therapieën niet rechtstreeks ingrijpen op bewuste hersenprocessen, verdwijnt de bezorgdheid zelf niet altijd.

Als therapieën effectief willen zijn, moet onze aanpak genuanceerder worden. We zullen de systemen die onbewust functioneren anders moeten behandelen dan de systemen die uitmonden in bewuste ervaringen. Dit betekent niet per se dat we betere geneesmiddelen zullen gaan produceren. Niet-bewuste reacties kunnen ook worden behandeld met behulp van “exposure therapy”, waarbij herhaalde interacties met een bedreigende impuls worden bewerkstelligd, om de psychologische effecten ervan te verzachten.

Inzichten in hoe bewuste en onbewuste hersensystemen werken kunnen ons in staat stellen deze “exposure therapy” effectiever te maken. Het fundamentele idee is dat de symptomen die duiden op niet-bewuste processen apart worden aangepakt van de symptomen die duiden op bewuste processen.

Ik stel de volgende sequentie voor. Laten we beginnen met de blootstelling aan onbewuste angsten (met gebruikmaking van subliminale technieken om bewuste gedachten en gevoelens te omzeilen, die het blootstellingsproces kunnen doorkruisen), om de reactie van hersengebieden als de amygdala te dempen. Als de niet-bewuste systemen eenmaal onder controle zijn, moeten we bewuste blootstellingen gebruiken om bewuste symptomen te behandelen. Tenslotte moeten we traditionelere vormen van psychotherapie inzetten: gesproken interactie met een therapeut, bedoeld om patiënten te helpen aan geloofsverandering te werken, herinneringen opnieuw te beleven, de eigen situatie te helpen accepteren, strategieën te verwerven om het hoofd boven water te houden, enzovoort.

Er is binnen deze benadering ook plaats voor geneesmiddelen, maar niet als langetermijnoplossing. Geneesmiddelen kunnen beter worden gebruikt om de blootstellingstherapie effectiever te maken (het farmaceutische d-cycloserine heeft in dit opzicht enige belofte getoond).

Support Project Syndicate’s mission

Project Syndicate needs your help to provide readers everywhere equal access to the ideas and debates shaping their lives.

Learn more

De effectiviteit van een aanpak die onderkent dat verschillende hersensystemen verschillende symptomen “controleren”, moet nog fatsoenlijk worden geëvalueerd, maar onderzoek duidt erop dat dit zou moeten werken. Het zou ook niet-invasief zijn en louter een herbezinning op vaak gebruikte procedures vergen. Gezien de omvang van het probleem zou een steen die je zó makkelijk kunt omdraaien niet onaangeroerd mogen blijven.

Vertaling: Menno Grootveld