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Ist die evidenzgestützte Medizin „kaputt“?

LONDON – Evidenzgestützte Medizin, so formulierten David Sackett et al. 1996, ist „die gewissenhafte, ausdrückliche und überlegte Verwendung der zum jeweiligen Zeitpunkt besten wissenschaftlichen Beweise, um Entscheidungen über die Pflege einzelner Patienten zu treffen“. Dies scheint auf den ersten Blick völlig logisch; tatsächlich würden viele Menschen sagen, dass man ein solches Vorgehen einfach als „Medizin“ bezeichnen könnte. Doch ruft dieser Ansatz derzeit eine beträchtliche Kontroverse hervor, und viele behaupten, er wäre „kaputt“. Als das British Medical Journal im vergangenen Monat seine Leser fragte, ob die evidenzgestützte Medizin versagt habe, waren die Antworten darauf nahezu gleich verteilt: 51% antworteten mit „Ja“ und 49% mit „Nein“.

Die Kontroverse beruht auf der Art der verwendeten Beweise. Sackett legt nahe – ohne dies freilich vorzuschreiben –, dass epidemiologische Beweise (Ergebnisse randomisierter kontrollierter Untersuchungen und groß angelegter Kohortenstudien, die über viele Jahre hinweg durchgeführt wurden) den Entscheidungen der Ärzte in Bezug auf ihre Patienten zugrundeliegen sollten – und zwar hoffentlich in Absprache mit diesen.

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Epidemiologische Forschungsstudien behandeln Fragen wie: „Wenn 1000 Personen mit Typ-2-Diabetes nach dem Zufallsprinzip auf vier Gruppen von je 250 Personen aufgeteilt würden, die jeweils zehn Jahre lang keine Behandlung (oder ein Placebo), Medikament A, Medikament B oder Medikament C erhielten, wie würde das die Überlebensraten beeinflussen, und welche Komplikationen und Nebenwirkungen würden sich dabei ggf. ergeben?“ Wenn die Untersuchung ordnungsgemäß durchgeführt wird – d.h. groß genug ist, die Betreffenden wirklich nach dem Zufallsprinzip zugeordnet werden und „blinde“ Bewertungen der Ergebnisse durchgeführt werden –, sollten die Resultate verlässlich sein.

Man betrachte etwa folgendes Szenario: Die Überlebensraten für die vier Gruppen betragen über zehn Jahre hinweg 70%, 71%, 80% bzw. 82%, und der Anteil derjenigen, bei denen lästige Nebenwirkungen auftreten, liegt bei 1%, 2%, 5% bzw. 50%. Die meisten Menschen würden eine kleine Verringerung ihrer Überlebenschance zugunsten einer großen Verringerung der Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen in Kauf nehmen; anders ausgedrückt, sie würden sich für Medikament B entscheiden.

Kurz gefasst: Evidenzgestützte Medizin nutzt die Epidemiologie, um eine Reihe klarer, strukturierter Entscheidungen über Untersuchung und Behandlung einzelner Patienten zu treffen, wobei die Beweise häufig – und zunehmend öfter – in Form klinischer Leitlinien zusammengefasst werden. Dies ist vor allem aus zwei Gründen problematisch.

Zunächst einmal hat die Schwerpunktlegung auf randomisierte kontrollierte Studien als „Goldstandard“ der Aussagekraft dazu geführt, dass jedes Medikament, das bei einem Test im Vergleich zu einem Konkurrenzmedikament besser abschneidet, jetzt als „evidenzgestützt“ eingestuft wird. Man braucht nur in die Hochglanzanzeigen medizinischer Fachzeitschriften zu schauen, um Medikamente zu entdecken, von denen man nicht wusste, dass man sie brauchte, und die Erkrankungen behandeln, von denen man vorher noch nie gehört hatte, wie etwa FSAD (weibliche sexuelle Erregungsstörung) und AADD (Aufmerksamkeitsdefizitstörung bei Erwachsenen). Und wie viele Medikamente werden vor ihrer Zulassung mit natürlicheren, medikamentenfreien Behandlungsformen verglichen – etwa Yoga bei Bluthochdruck oder schnellem Gehen bei Diabetes?

In einem gewissen Sinne ist die evidenzgestützte Medizin ein Opfer ihres eigenen Erfolges geworden; sie hat in den 20 Jahren, in denen es sie gibt, eine exponentielle Zunahme an Forschungsstudien ausgelöst. Man braucht keinen Doktortitel in Kognitionspsychologie, um zu erkennen, dass, wenn man in einem Umfeld mit viel Stress und hohem Zeitdruck arbeitende Ärzte mit einer Menge Leitlinien und Forschungsergebnissen überlädt, dies zu Fehlern führt.

Und der Lösungsversuch – die feste Programmierung der Leitlinien in computerisierte „Instrumente zur Entscheidungsunterstützung“ – war angesichts der Unfähigkeit von Computermodellen, in der chaotischen klinischen Praxis der realen Welt zurechtzukommen, ein ziemlicher Flop. So haben etwa Generationen von Medizinstudenten die klassischen Merkmale der Zöliakie aus den Lehrbüchern für ihre Prüfungen auswendiggelernt. Aber die Zöliakie Ihrer Tante Nora hat kein Lehrbuch gelesen.

In Wahrheit kann nur Tante Nora Ihnen sagen, wie sich ihre Zöliakie äußert. Tante Nora hat zudem etwas gegen die Einnahme blauer Tabletten, und sie beharrt darauf, dass Medikament X ihr vor Jahren, als sie es eingenommen hat, das Gefühl gab, eine völlig neue Frau zu sein – auch wenn Medikament X in Tests mit 1000 Patienten durchschnittlich keine Wirkung gezeigt hat. Die Behandlungsempfehlungen des Computermodells dürften bei Tante Nora vermutlich nicht funktionieren.

Aber das bedeutet nicht, dass die evidenzgestützte Medizin „kaputt“ ist; es fehlt ihr schlicht an der notwendigen Reife. Hochqualitative randomisierte Tests sind heute genauso wichtig wie zu Beginn der evidenzgestützten Bewegung. Aber das System muss durch das Urteil des Arztes und die individuelle Erfahrung des Patienten geformt werden.

Es ist Zeit, aufzuhören, die Ärzte mit „Evidenz“ zu überladen und glattzüngige Pharmareferenten einzusetzen, um sie mit cleverem Marketing zu manipulieren. Stattdessen müssen die Forscher die Präsentation, Zusammenfassung, Verarbeitung und Anwendung epidemiologischer Beweise unter Einsatz guter Visualisierungstechniken, die das ärztliche Verständnis komplexer Statistiken fördern, verbessern.

Zugleich dürfen aus der Forschung abgeleitete Fakten über den Durchschnittspatienten die Beobachtungen individueller Patienten in Bezug auf ihre eigenen Körper und Erkrankungen nicht überwiegen. Neue Verfahren zur Erfassung und Berücksichtigung der persönlichen Erfahrungen der Patienten – die in der Regel idiosynkratisch, subjektiv und unmöglich zu standardisieren sind – wären eine große Hilfe dabei, sicherzustellen, dass jeder Patient die richtige Behandlung erhält.

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Die ärztliche Gemeinschaft muss die Wissenschaft gemeinsamer Entscheidungsfindung, bei der epidemiologische Beweise in das Gespräch darüber eingehen, was dem Patienten wichtig ist und wie man diese Ziele am besten erreicht, weiterentwickeln. Auf diese Weise können wir die evidenzgestützte Medizin über ihre aktuellen Beschränkungen hinausführen und einen holistischen Ansatz entwickeln, der die Krankheitserfahrung des Patienten berücksichtigt und gute klinische Praxis fördert.

Aus dem Englischen von Jan Doolan