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Krank vor Angst

CHICAGO – In den USA ist man an einem Punkt angelangt, an dem beinahe die Hälfte der Bevölkerung in irgendeiner Form als psychisch krank beschrieben wird und fast ein Viertel der Amerikaner – 67,5 Millionen – Antidepressiva nehmen. 

Diese dramatischen Zahlen haben eine breit angelegte und manchmal erbitterte Diskussion darüber ausgelöst, ob die Menschen viel mehr Medikamente als nötig gegen Probleme einnehmen, die möglicherweise nicht einmal als psychische Störungen gelten.

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Studien deuten darauf hin, dass die von Ärzten und Psychiatern gestellten Diagnosen bei 40 Prozent aller Patienten nicht zutreffend sind. Und doch werden in den USA jedes Jahr 200 Millionen Rezepte für Medikamente zur Behandlung von Depressionen und Angstzuständen ausgestellt.

Die Befürworter einer solchen Verschreibungspraxis beharren darauf, dass ein bedeutsamer Teil der Bevölkerung nicht genügend behandelt und daher zu schlecht mit Medikamenten versorgt ist. Die Gegner eines solchen zügellosen Einsatzes von Medikamenten verweisen darauf, dass vor allem die Zahl der Diagnosen der bipolaren Störung um 4.000 Prozent angestiegen ist und dass Übermedikation ohne eine übermäßige Anzahl von Diagnosen nicht möglich ist.

Um einen Beitrag zur Schlichtung dieses langjährigen Streits zu leisten, untersuchte ich, warum die Zahl der anerkannten psychiatrischen Störungen in den letzten Jahren so dramatisch anstieg.    Im Jahr 1980 nahm man in die dritte Ausgabe des Diagnostischen und statistischen Handbuchs psychischer Störungen (DSM-III) 112 neue psychische Störungen auf. In der dritten überarbeiteten Version (1987) und in der vierten Ausgabe (1994) kamen noch einmal 58 Störungen hinzu.

Mit über einer Million gedruckten Exemplaren ist das Handbuch so etwas wie die Bibel der amerikanischen Psychiatrie. Es wird weltweit in Schulen, Gefängnissen, Gerichten und von Spezialisten für geistige Gesundheit als das führende Nachschlagewerk betrachtet. Schon ein einziger neuer Diagnosecode hat weit reichende praktische Auswirkungen. Was war dann der Grund, warum man 1980 gleich so viele Störungen aufnahm?

Nach mehreren Anfragen bei der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung gewährte man mir unbeschränkten Zugang zu hunderten unveröffentlichen Aktennotizen, Briefen und sogar Stimmzetteln aus der Zeit zwischen 1973 und 1979, als die DSM-III -Arbeitsgruppe über neue und im Handbuch bereits aufscheinende Störungen beriet. Ein Teil der Arbeit wurde sorgfältig und durchaus verdienstvoll erledigt. Aber insgesamt war der Auswahlprozess eher unberechenbar als wissenschaftlich.

Das DSM-III wurde in Sitzungen entwickelt, die von manchen Teilnehmern als chaotisch beschrieben wurden. Ein Beobachter merkte später an, dass die wenigen wissenschaftlichen Arbeiten, auf die man sich stützte, „in Wirklichkeit ein unzusammenhängendes, widersprüchliches und unübersichtliches Sammelsurium waren“. Interesse und Erfahrung der Arbeitsgruppe war auf einen einzigen Zweig der Psychiatrie, nämlich die Neuropsychiatrie, beschränkt. Die Arbeitsgruppe hatte sich schon vier Jahre lang getroffen, bevor den Mitgliedern schwante, dass eine derartige Einseitigkeit möglicherweise zu Verzerrungen führen könnte.

Unglaublicherweise wurden die Symptomlisten für manche Störungen in wenigen Minuten erstellt. Die zur Rechtfertigung der Aufnahme in das Handbuch benutzten Feldstudien bestanden manchmal nur aus einem einzigen Patienten, der von jener Person untersucht wurde, die für die Aufnahme der neuen Krankheit eintrat. Experten übten Druck für die Aufnahme so fragwürdiger Krankheiten wie „chronisch undifferenzierte Unzufriedenheitsstörung“ und „chronische Beschwerde-Störung” aus, zu deren Merkmalen das Lamentieren über Steuern, Wetter und sogar Sportergebnisse zählten.

Die Sozialphobie (später umbenannt in „soziale Angstsstörung“) war eine von sieben im Jahr 1980 neu geschaffenen Störungen.  In den 1990er Jahren bezeichneten sie die Experten als „psychische Störung des Jahrzehnts“, wobei man steif und fest behauptete, dass ein Fünftel aller Amerikaner daran litt.

Doch die ganze Geschichte erwies sich als noch komplizierter. Der Spezialist, der die Sozialangst ursprünglich in den 1960er Jahren erkannte (nämlich der Londoner Isaac Marks, ein renommierter Experte für Angst und Panik) wehrte sich nachdrücklich gegen die Aufnahme der Störung als eigene Krankheitskategorie in das DSM-III . Er hatte Bedenken aufgrund der  zahlreichen mit der Störung verbundenen normalen Verhaltensweisen: Angst, alleine im Restaurant zu essen, Vermeidung öffentlicher Toiletten und Angst vor zitternden Händen. Als eine neue Arbeitsgruppe im Jahr 1987 auch noch die Angst, in der Öffentlichkeit zu sprechen hinzufügte, schien die Störung dehnbar genug definiert zu sein, um praktisch jeden Menschen auf dieser Welt einzuschließen.

Um dem Eindruck entgegenzutreten, dass man normale Ängste zu behandlungswürdigen Zuständen erklärte, fügte man im DSM-IV eine Klausel ein, wonach die Verhaltensweisen bei sozialer Angst „beeinträchtigend“ sein müssten, um eine dahingehende Diagnose zu stellen.  Aber wer überprüfte, ob sich die verschreibenden Ärzte an diese Normen hielten? Zweifellos war deren Verständnis von Beeinträchtigung weniger strikt als das der Arbeitsgruppe. Aber trotz dieser Beeinträchtigungsklausel verbreitete sich die Angststörung rasend. Bis zum Jahr 2000 stieg sie zur dritthäufigsten psychiatrischen Erkrankung in Amerika auf und wurde nur noch von Depressionen und Alkoholismus übertroffen.

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Von übermäßiger medikamentöser Behandlung wären weniger Amerikaner betroffen, wenn wir derart krasse Beispiele einer überspitzten Diagnose in Schranken halten könnten. Wir müssten die Schwelle für die Diagnose psychischer Störungen noch viel  höher ansetzen und wieder eine Grenze zwischen chronischen Krankheiten und mäßigen Beschwerden ziehen. Aber dagegen formiert sich zäher Widerstand derjenigen, die behaupten, schwere psychische Krankheiten zu bekämpfen und der einzige zielführende Weg die medikamentöse Behandlung sei.

Ein Fehlschlag bei der Reform der Psychiatrie hätte verheerende Auswirkungen auf das öffentliche Gesundheitswesen. Man bedenke, dass Teilnahmslosigkeit, übermäßiges Einkaufen und Internetnutzung ernsthafte Anwärter auf die Aufnahme in die nächste Ausgabe des DSM sind , das im Jahr 2012 erscheinen soll. Wenn die Geschichte der Psychiatrie ein Leitfaden ist, dann wird die Werbemaschinerie wohl bald eine neue Klasse von Medikamenten zur Heilung dieser Störungen anpreisen. Der gesunde Menschenverstand muss die Oberhand behalten: Wenn alle psychisch gestört sind, dann ist es niemand