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Demasiadas clínicas de salud perjudican a los países en desarrollo

FREETOWN, SIERRA LEONA – Donantes como el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud suelen instar a los países en desarrollo a invertir en los sistemas nacionales de salud. Pero si bien apresurarse a construir clínicas y otras instalaciones médicas inclusive en las regiones más alejadas puede parecer una estrategia clara para asegurar la cobertura de salud universal, no ha resultado así.

La reciente epidemia de ébola en África occidental resaltó la necesidad urgente de sistemas de atención médica más fuertes, más eficientes y más resilientes en los países en desarrollo. Pero cuando los países se apresuran a construir más clínicas, las instalaciones resultantes tienden a construirse rápidamente y carecen del equipamiento, los suministros y el personal necesarios para ofrecer servicios vitales de salud de manera efectiva.

En mis frecuentes visitas a zonas rurales en Sierra Leona, el lugar donde nací, he visto unas cuantas instalaciones de salud de las cuales las comunidades podían prescindir. Una instalación recientemente refaccionada en Masunthu, por ejemplo, tenía equipamiento escaso y de las canillas no salía agua. Las instalaciones en las vecinas Maselleh y Katherie tenían grietas en las paredes, goteras en los techos y tan pocas alacenas que suministros como jeringas y registros médicos tenían que estar apilados en el piso.

Esta situación es el resultado directo de una estrategia poco sistemática y arrebatada en materia de inversión en atención médica. Al finalizar la guerra civil en 2002, Sierra Leona tenía menos de 700 instalaciones de salud, según el Manual de Atención Médica Primaria de 2004. En 2003, el gobierno escaso de dinero decidió "descentralizar" varios servicios públicos a nivel de distrito, alimentando una competencia feroz por recursos limitados.

Los consejos locales, en busca de hacerse de la mayor porción posible de la torta, comenzaron a impulsar nuevos proyectos, lo que condujo a una expansión rápida y descontrolada del sistema de salud. Hoy, Sierra Leona -con una población de apenas siete millones de habitantes- tiene casi 1.300 instalaciones de salud. El Ministerio de Salud no ha podido equipar todas estas nuevas instalaciones y cubrir los costos de personal y operativos, ya que su presupuesto no ha aumentado para equiparar la expansión del sistema. Por cierto, muy pocos de los países africanos (si es que alguno) que firmaron la Declaración de Abuja en 2001 para asignar el 15% de su presupuesto a la salud han podido hacerlo.

El pasado septiembre, Sierra Leona llevó a cabo una evaluación de la distribución de las instalaciones de salud pública y trabajadores sanitarios en el país, para guiar las discusiones sobre los Recursos Humanos para la Estrategia de Salud 2017-2021. Los resultados fueron asombrosos: apenas el 47% de las instalaciones de salud del país empleaban más de dos trabajadores sanitarios, incluidos trabajadores no asalariados y voluntarios. Siete por ciento de las instalaciones de salud no tenían asignado ningún trabajador sanitario -una promesa vacía en forma física.

Esta situación no es exclusiva de Sierra Leona -o de África-. En Indonesia, el gobierno invirtió ingresos provenientes del petróleo en la expansión gigantesca y acelerada de los servicios sociales básicos, incluida la atención médica. Pero hoy una cantidad insuficiente de médicos afecta a muchas de esas instalaciones, particularmente en zonas alejadas, donde el ausentismo también es alto. Existen muchos enfermeros, pero la mayoría de ellos han recibido una capacitación inadecuada. Aun así, les permiten dirigir instalaciones lejanas por cuenta propia.

Más allá del personal, las instalaciones de salud en zonas alejadas de Indonesia carecen de infraestructura de respaldo adecuada: agua potable, instalaciones sanitarias, electricidad confiable y medicamentos y equipos básicos. Los gobiernos locales descentralizados, que tienen poca autoridad sobre las clínicas en lugares alejados, no pueden supervisar sus actividades. No sorprende que Indonesia tenga una de las tasas más altas de mortalidad materna en el este de Asia.

Un exceso de instalaciones de salud mal equipadas no sólo es ineficiente; en verdad puede agravar las cosas, debido a factores como instalaciones sanitarias de mala calidad y sistemas de referencia de emergencia endebles. Durante la reciente crisis de ébola, las instalaciones mal equipadas causaron aún más muertes, no sólo entre los pacientes, sino también entre los trabajadores sanitarios que los ayudaban. 

En lugar de seguir defendiendo la proliferación descontrolada de instalaciones de atención médica mal equipadas y mal administradas, los responsables de las políticas deberían considerar una estrategia más medida. Por supuesto, la gente que vive en zonas alejadas necesita acceder a una atención médica de calidad, sin tener que recorrer caminos difíciles y peligrosos que pueden volverse prácticamente inaccesibles durante algunos períodos del año. Pero los servicios y los trabajadores sanitarios comunitarios podrían cubrir esas zonas de manera mucho más efectiva. El valor de una estrategia de este tipo quedó demostrado recientemente en Etiopía, donde los resultados en materia de salud han mejorado.

Si bien gran parte de las instalaciones de Sierra Leona fueron construidas con fondos de donantes, el gobierno ha acompañado con planes para acelerar la construcción. El gobierno y los donantes tienen una responsabilidad conjunta a la hora de implementar una estrategia más cautelosa que garantice el suministro de servicios de calidad.

En la Asamblea Mundial de la Salud de la OMS este mes, los participantes deberían poner en el candelero esta responsabilidad y comenzar a repensar las estrategias actuales para alcanzar una cobertura de salud universal. Con un enfoque más medido, llevará más tiempo construir la misma cantidad de clínicas. Pero se salvarán más vidas. Y ese es el único indicador que debería contar.