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Ein Überangebot an Kliniken schadet den Entwicklungsländern

FREETOWN, SIERRA LEONE – Vielfach drängen Geldgeber wie die Weltbank und die Weltgesundheitsorganisation die Entwicklungsländer, in nationale Gesundheitssysteme zu investieren. Doch obwohl die rasche Errichtung von Kliniken und anderen medizinischen Einrichtungen auch in den entlegensten Regionen als unkomplizierter Ansatz zur Sicherstellung einer allgemeinen Gesundheitsversorgung erscheinen mag, hat sich herausgestellt, dass dem nicht so ist. 

Die jüngste Ebola-Epidemie in Westafrika unterstrich die dringende Notwendigkeit für stärkere, effizientere und belastbarere Gesundheitssysteme in Entwicklungsländern. Bauen die Länder allerdings überstürzt weitere Kliniken, präsentieren sich die daraus resultierenden Einrichtungen vielfach unüberlegt errichtet und es fehlt an Ausrüstung, Verbrauchsmaterialien und Personal, um lebenswichtige Gesundheitsdienste wirksam bereitzustellen.

In meinem Heimatland Sierra Leone habe ich im Rahmen meiner häufigen Besuche in ländlichen Gebieten etliche Gesundheitseinrichtungen gesehen, auf die man in den Gemeinden gern verzichtet hätte. In einer neu renovierten Einrichtung in Masunthu beispielsweise war die Ausstattung an Geräten karg und fließendes Wasser nicht vorhanden. Bei den Einrichtungen in den nahe gelegenen Orten Maselleh und Katherie zeigten sich Risse in den Wänden, die Dächer waren undicht und es gab so wenige Schränke, dass Verbrauchsmaterialien wie Spritzen oder die Patientenkarteien auf dem Boden gestapelt werden mussten. 

Diese Situation ist das direkte Resultat eines bruchstückhaften und übereilten Ansatzes bei Investitionen in Gesundheitsinfrastruktur. Laut Angaben des Primary Health Care Handbook 2004 gab es in Sierra Leone am Ende des Bürgerkriegs im Jahr 2002 weniger als 700 Gesundheitseinrichtungen. Im Jahr 2003 beschloss die finanziell klamme Regierung, verschiedene öffentliche Dienstleistungen zu „dezentralisieren“ und auf Distriktsebene auszugliedern, wodurch man einen heftigen Wettstreit um knappe Ressourcen entfachte.

In ihrem Bestreben, sich das größte Stück des Kuchens zu sichern, begannen die Kommunen neue Projekte voranzutreiben, was zu einer raschen und unkontrollierten Expansion des Gesundheitssystems führte. Heute verfügt Sierra Leone – bei einer Einwohnerzahl von gerade einmal sieben Millionen – über beinahe 1.300 Gesundheitseinrichtungen. Das Gesundheitsministerium war außer Stande, alle diese Einrichtungen auszustatten und für Personal- und Betriebskosten aufzukommen, weil das staatliche Budget nicht im gleichen Ausmaß wie das System gewachsen war. Tatsächlich waren (wenn überhaupt) nur sehr wenige afrikanische Länder, die sich im Jahr 2001 mit der Unterzeichnung der Erklärung von Abuja dazu bekannten, 15 Prozent ihres Haushalts für Gesundheit aufzuwenden, in der Lage, das auch zu tun.  

Letzten September führte Sierra Leone eine Bewertung der Verteilung von Gesundheitseinrichtungen und der Bediensteten im Gesundheitswesen des Landes durch, um einen Leitfaden für die Diskussion zur Frage des Humankapitals für die Gesundheitsstrategie 2017-2021 zu erarbeiten. Die Ergebnisse waren ernüchternd: lediglich 47 Prozent der Gesundheitseinrichtungen des Landes beschäftigen mehr als zwei Gesundheitsfachkräfte, wobei Ehrenamtliche und Freiwillige schon eingeschlossen waren. Sieben Prozent der Gesundheitseinrichtungen hatten überhaupt kein Gesundheitspersonal zugewiesen bekommen – ein buchstäblich leeres Versprechen.

Diese Situation ist nicht auf Sierra Leone beschränkt – oder auf Afrika. In Indonesien investierte die Regierung die Öleinnahmen in eine massive und rasche Ausweitung grundlegender sozialer Dienstleistungen, einschließlich der Gesundheitsversorgung. Doch heute kämpfen zahlreiche dieser Einrichtungen, vor allem in entlegenen Gebieten, wo auch das Fernbleiben von der Arbeit gang und gäbe ist, mit einer unzureichenden Zahl an Ärzten. Es stehen viele Pflegekräfte zur Verfügung, aber die meisten sind nur ungenügend ausgebildet. Und dennoch sind sie im Betrieb dieser Einrichtungen in entlegenen Gebieten auf sich gestellt.

Neben Personal fehlt es den Gesundheitseinrichtungen in ländlichen Regionen Indonesiens auch an entsprechender Infrastruktur: an sauberem Wasser, sanitären Einrichtungen, an zuverlässiger Stromversorgung und grundlegenden Medikamenten und Ausrüstung. Dezentrale lokale Regierungen, die hinsichtlich dieser entlegenen Kliniken wenige Befugnisse haben, können deren Aktivitäten nicht überwachen. Kein Wunder also, dass Indonesien die höchste Müttersterblichkeit in Ostasien aufweist.

Ein Übermaß an schlecht ausgestatteten Gesundheitseinrichtungen ist nicht nur unwirksam, sondern kann die Situation aufgrund von Faktoren wie unzureichender sanitärer Einrichtungen oder mangelhafter Notfallüberweisungen sogar noch verschärfen. Während der jüngsten Ebola-Krise verursachten diese schlecht ausgestatteten Einrichtungen sogar noch mehr Tote und zwar nicht nur unter Patienten, sondern auch unter Mitarbeitern des Gesundheitswesens, die sich engagierten, um diesen Patienten zu helfen.

Statt weiterhin die unkontrollierte Ausbreitung unzureichend ausgestatteter oder schlecht geführter Gesundheitseinrichtungen zu verfolgen, sollten politische Entscheidungsträger einen besser geplanten Ansatz ins Auge fassen. Natürlich brauchen Menschen in entlegenen Gebieten Zugang zu qualitativ hochwertiger Gesundheitsversorgung ohne auf schlechten und gefährlichen Straßen unterwegs sein zu müssen, die in manchen Jahreszeiten praktisch unpassierbar sein können. Doch mobile Gesundheitsdienstleister und Gesundheitsarbeiter auf Gemeindeebene könnten den Bedarf in diesen Gegenden viel effektiver abdecken. Wie gut ein derartiger Ansatz funktioniert, zeigte sich kürzlich in Äthiopien, wo sich die gesundheitliche Situation verbesserte.

Obwohl die meisten Einrichtungen in Sierra Leone aus Mitteln von Geldgebern finanziert wurden, hat die Regierung Plänen zur Beschleunigung der Bautätigkeiten zugestimmt. Regierung und Geldgeber tragen eine gemeinsame Verantwortung, einen umsichtigeren Ansatz zu verfolgen, der die Bereitstellung qualitativ hochwertiger Leistungen garantiert.

Bei der Weltgesundheitsversammlung der WHO in diesem Monat sollten die Teilnehmer diese Verantwortung in den Blickpunkt rücken und beginnen, die gegenwärtigen Strategien für eine allgemeine Gesundheitsversorgung zu überdenken. Mit einem besser geplanten Ansatz wird es zwar länger dauern, die gleiche Anzahl an Kliniken zu errichten. Aber man wird mehr Menschenleben retten. Und das ist der einzige Maßstab, der wirklich zählen sollte.

Aus dem Englischen von Helga Klinger-Groier