0

Te veel klinieken zijn ook weer niet goed voor de ontwikkelingslanden

FREETOWN, SIERRA LEONE – Donoren als de Wereldbank en de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) dringen er bij ontwikkelingslanden vaak op aan te investeren in hun nationale gezondheidssystemen. Maar hoewel het bouwen van klinieken en andere medische faciliteiten in de meest afgelegen regio's een recht-toe-recht-aan benadering lijkt voor het garanderen van de beste universele gezondheidszorg, is dat niet waar gebleken.

De recente Ebola-epidemie in West-Afrika heeft de dringende behoefte onderstreept aan krachtiger, efficiëntere en veerkrachtiger gezondheidszorgsystemen in de ontwikkelingslanden. Maar als landen snel méér klinieken willen bouwen, zijn de resulterende faciliteiten dikwijls haastig tot stand gekomen, en ontberen ze de apparatuur, de bevoorrading en het personeel die nodig zijn om cruciale gezondheidszorgdiensten effectief te kunnen leveren.

Tijdens mijn frequente bezoeken aan de landelijke streken van mijn geboorteland Sierra Leone heb ik aardig wat gezondheidszorgfaciliteiten gezien die gemeenschappen niet echt nodig hadden. Een onlangs opgeknapte faciliteit in Masunthu had bijvoorbeeld slechts weinig apparatuur, en er kwam geen water uit de kraan. De faciliteiten in het nabijgelegen Maselleh en Katherie hadden gescheurde muren en lekkende daken, en zo weinig kasten dat voorraden als naalden en medische registers op de vloer moesten worden gestapeld.

Deze situatie is het directe gevolg van een gefragmenteerde en haastige aanpak van de investeringen in de gezondheidszorginfrastructuur. Aan het einde van de burgeroorlog in 2002 had Sierra Leone minder dan 700 gezondheidszorgfaciliteiten, aldus het 2004 Primary Health Care Handbook. In 2003 besloot de krap bij kas zittende overheid diverse publieke diensten te “decentraliseren” naar districtsniveau, waardoor hevige concurrentie om de schaarse middelen ontstond.

Plaatselijke bestuursraden, die een zo groot mogelijk stuk van de taart probeerden te bemachtigen, zijn begonnen nieuwe projecten naar voren te schuiven, wat leidde tot een snelle, ongecontroleerde groei van het gezondheidszorgsysteem. Vandaag de dag heeft Sierra Leone – op een bevolking van krap zeven miljoen mensen – bijna 1.300 gezondheidszorgfaciliteiten. Het ministerie voor Gezondheidszorg is niet in staat geweest al deze nieuwe faciliteiten van apparatuur te voorzien en de personeels- en operationele kosten te dekken, omdat de begroting geen gelijke tred heeft gehouden met de groei van het systeem. In feite zijn heel weinig (zo niet helemaal geen) Afrikaanse landen die de Abuja Declaration van 2001 hebben ondertekend, waarin staat dat ze 15% van hun begroting aan gezondheidszorg zullen besteden, in staat geweest dit ook daadwerkelijk te doen.

Vorig jaar september heeft Sierra Leone een onderzoek gedaan naar de verdeling van gezondheidszorgfaciliteiten en gezondheidszorgwerkers over het land, ter begeleiding van de discussies over de Human Resources for Health Strategy 2017-2021. De resultaten waren grotesk: slechts 47% van de gezondheidszorgfaciliteiten van het land had meer dan twee gezondheidszorgwerkers in dienst, inclusief onbetaalde krachten en vrijwilligers. Zeven procent van de gezondheidszorgfaciliteiten had helemaal geen gezondheidszorgwerkers – een loze belofte in fysieke vorm.

Deze situatie is niet uniek voor Sierra Leone – of voor Afrika. In Indonesië heeft de overheid de olie-inkomsten geïnvesteerd in een enorme en snelle toename van de sociale basisvoorzieningen, waaronder de gezondheidszorg. Maar vandaag de dag worden veel van deze faciliteiten geplaagd door een ontoereikend aantal artsen, vooral in afgelegen gebieden, waar het arbeidsverzuim ook heel hoog is. Er zijn veel verpleegsters, maar de meesten zijn niet goed (genoeg) opgeleid. Toch moeten ze vaak zelfstandig afgelegen faciliteiten draaiende zien te houden.

Afgezien van het personeelsgebrek kampen de afgelegen gezondheidszorgfaciliteiten in Indonesië ook met een tekortschietende ondersteunende infrastructuur: schoon water, sanitaire voorzieningen, betrouwbare elektriciteit, en basisgeneesmiddelen en -apparatuur. De gedecentraliseerde lokale overheden, die weinig gezag hebben over de afgelegen klinieken, kunnen geen toezicht houden op hun activiteiten. Geen wonder dat Indonesië een van de hoogste percentages moedersterfte in Oost-Azië kent.

Een overmaat aan slecht uitgeruste gezondheidszorgfaciliteiten is niet alleen ineffectief; het kan de zaken er feitelijk ook erger op maken, als gevolg van factoren als slechte sanitaire voorzieningen en zwakke systemen voor noodopvang. Tijdens de recente Ebola-crisis leidden  de onderbezette faciliteiten tot nóg meer sterfgevallen, niet alleen onder de patiënten, maar ook onder de gezondheidszorgwerkers die deze patiënten hadden moeten helpen.

In plaats van de ongecontroleerde verspreiding te blijven nastreven van ontoereikend uitgeruste en slecht functionerende gezondheidszorgfaciliteiten, zouden de beleidsmakers een beter op maat gesneden aanpak moeten overwegen. Uiteraard hebben mensen die in afgelegen gebieden wonen behoefte aan toegang tot kwalitatief goede gezondheidszorg, zonder dat over gevaarlijke wegen te moeten reizen, die in sommige jaargetijden ook nog eens vrijwel onbegaanbaar zijn. Maar zogenaamde “outreach services” en aan de gemeenschap verbonden gezondheidszorgwerkers kunnen deze gebieden veel effectiever bedienen. De waarde van een dergelijke aanpak is onlangs aangetoond in Ethiopië, waar de resultaten van de gezondheidszorg zijn verbeterd.

Hoewel het grootste deel van de faciliteiten in Sierra Leone met donorfondsen is gebouwd, is de regering akkoord gegaan met plannen om de bouwwoede te versnellen. De overheid en de donoren hebben een gezamenlijke verantwoordelijkheid om een behoedzamer aanpak te betrachten, die de levering van kwalitatief goede diensten garandeert.

Op de World Health Assembly van de WHO deze maand moeten de deelnemers de nadruk leggen op deze verantwoordelijkheid en de huidige strategieën voor het bereiken van universele gezondheidszorgdekking gaan heroverwegen. Met een meer op maat gesneden aanpak zal het langer duren om hetzelfde aantal klinieken te bouwen, maar zullen meer levens worden gespaard. En dat is het enige wat zou moeten tellen.

Vertaling: Menno Grootveld