6

Что не так с доказательной медициной?

СИЭТЛ – Каждая система здравоохранения балансирует охват, качество и стоимость услуг - часто с акцентом на один или два за счет других. Например, европейские системы как правило сосредоточены на охвате и обеспечении всеобщего доступа к медицинской помощи, а в Соединенных Штатах, напротив, главное - это качество.

Но несмотря на индивидуальные взгляды на приоритеты, ясно то, что у США есть возможности для улучшения во всех трех областях. К счастью, усилия уже предпринимаются для нахождения решений в каждой из них. А усилия в США имеют последствия и для других стран.

Erdogan

Whither Turkey?

Sinan Ülgen engages the views of Carl Bildt, Dani Rodrik, Marietje Schaake, and others on the future of one of the world’s most strategically important countries in the aftermath of July’s failed coup.

Американский «Закон о Защите Пациентов и Доступном Медобслуживании» (инновационное законодательство, которое в настоящее время широко известно как «Обамакэр») направлен на расширение охвата услуг, в то время как так называемые организации ответственные за медицинскую помощь, такие как Kaiser Permanente, пытаются сдержать расходы, совместив интересы поставщиков и плательщиков. Тем не менее, усилия по повышению качества за счет применения доказательной медицины может проигнорировать все то, что мы знаем о человеческом познании и опыте, и может подорвать важную роль, которую играет экспертная оценка врача.

Есть по крайней мере три причины для опасений. Для начала, доказательная медицина основана на фундаментальном недоверии к врачебной интуиции - то есть, оказанию вердикта на основе суждений, которые и так полагаются на опыт многолетнего стажа. Надо отметить, что существуют веские причины для скептицизма к интуиции, учитывая бесчисленные случаи, в которых она оказалась ошибкой. Но из этого не следует, что все случаи интуиции несовершенны или что опытная интуиция не имеет никакой функции в сфере здравоохранения.

Врачи накапливают опыт в течение многих лет и когда у них есть широкие возможности для обратной связи в своих суждениях, их интуиция ценна - особенно в более сложных случаях. Опытный врач будет оценивать жизненно важные функции пациента и результаты тестов в контексте жизни пациента - например, является ли он восьмидесятилетним пенсионером с диабетом и кашлем курильщика, или трехнедельным недоношенным ребенком? С эвристикой, интуицией и опытом, многоопытный врач может понять сложный случай лучше и разработать план действий.

На самом деле, выводы опытного врача могут быть более точными, чем те, которые предусмотрены доказательной медициной (ДМ). Это потому, что ДМ, хотя и основана на данных из рандомизированных исследований и строгих экспериментов, предназначена для ситуаций, которые похожи на условия пациентов в этих исследованиях. Проблема в том, что при изменении контекста, результаты испытаний становятся менее надежными.

В таких случаях врач должен определить, насколько близко совпадает ситуация его пациента с той, которая описана в соответствующих исследованиях. Если болезнь еще не достигла степени, описанной в испытаниях, то врач должен будет решить следует ли приступить к рекомендованному протоколу или нет. Врачи могут не знать, какие ограничения являются неприкосновенными. В конечном счете, окончательное решение улучшается при добавке личного опыта и распознавания сходств, а именно к такому подходу сторонники ДМ относятся со значительным пренебрежением.

Вторая проблема с доказательной медициной – это то, что она предлагает мало указаний в случае развития медицинского диагноза. Например, медицинская помощь направленная на лечение острой астмы у пациента может потом сместиться на лечение его же диабета. Руководящие принципы ДМ сосредоточены на лечение астмы или диабета, но не на оба или на то, как они могут взаимодействовать и изменяться с течением времени.

И наконец, возможно самый важный вопрос, это как врачи должны принимать решения, когда даже в базе знаний ДМ есть пробелы. Врачи часто определяют тенденции и разрабатывают гипотезы, которые включают догадки и подтверждаются только позже при испытаниях. Должны ли врачи теперь игнорировать наблюдаемые закономерности пока данные не подтвердят их наличие? В самом деле, можно было бы задаться вопросом, как такие испытания инициируются вообще, если врачи не изучают проблему предварительно. Настаивать, что все решения в отношении лечения должны быть основаны на существующей «лучшей практике» препятствует этой испытательной разведке и предотвращает потенциальные медицинские прорывы.

Сторонники ДМ отвечают, что работа исследователей – это получение данных, которые превратятся в курс лечения, а роль врача является реализацией результатов. Но такой подход противоречит истории болезней, в которой авансы приходят только после того, как практикующие врачи замечают аномалии, обнаруживают недостатки в текущей «наилучшей практике», или улучшают существующие подходы. Многие медицинские достижения, от терапии язвы до замены суставов, развивались на протяжении любопытства врачей, а не в результате испытаний.

Support Project Syndicate’s mission

Project Syndicate needs your help to provide readers everywhere equal access to the ideas and debates shaping their lives.

Learn more

Кроме того, важные источники ДМ сами оказались в заблуждение. В исследовании «Framingham Heart Study», которое считалось золотым стандартом в своей области, были обнаружены недостатки в связи с его сосредоточиванию на белых мужчинах. Например, один из ключевых симптомом сердечного приступа, выявленным в исследовании (чувство «слона, сидящего на моей груди») был найден только у 5% женщин. Один врач в отделении неотложной медицинской помощи печально признался нам: «Я думаю о всех женщинах, которых я послал домой к их смерти, потому что я следовал передовой практике».

Когда мы рассматриваем вероятное будущее, в котором врачам, которые придерживаются ДМ платят больше, нам стоит анализировать когнитивные ограничения и человеческую стоимость беспрекословного соблюдения так называемых «лучших практик». Более эффективным подходом бы было объединить ДМ с опытом и интуицией опытных врачей, тем самым обогащаясь преимуществами от обеих систем.