6

Что не так с доказательной медициной?

СИЭТЛ – Каждая система здравоохранения балансирует охват, качество и стоимость услуг - часто с акцентом на один или два за счет других. Например, европейские системы как правило сосредоточены на охвате и обеспечении всеобщего доступа к медицинской помощи, а в Соединенных Штатах, напротив, главное - это качество.

Но несмотря на индивидуальные взгляды на приоритеты, ясно то, что у США есть возможности для улучшения во всех трех областях. К счастью, усилия уже предпринимаются для нахождения решений в каждой из них. А усилия в США имеют последствия и для других стран.

 1972 Hoover Dam

Trump and the End of the West?

As the US president-elect fills his administration, the direction of American policy is coming into focus. Project Syndicate contributors interpret what’s on the horizon.

Американский «Закон о Защите Пациентов и Доступном Медобслуживании» (инновационное законодательство, которое в настоящее время широко известно как «Обамакэр») направлен на расширение охвата услуг, в то время как так называемые организации ответственные за медицинскую помощь, такие как Kaiser Permanente, пытаются сдержать расходы, совместив интересы поставщиков и плательщиков. Тем не менее, усилия по повышению качества за счет применения доказательной медицины может проигнорировать все то, что мы знаем о человеческом познании и опыте, и может подорвать важную роль, которую играет экспертная оценка врача.

Есть по крайней мере три причины для опасений. Для начала, доказательная медицина основана на фундаментальном недоверии к врачебной интуиции - то есть, оказанию вердикта на основе суждений, которые и так полагаются на опыт многолетнего стажа. Надо отметить, что существуют веские причины для скептицизма к интуиции, учитывая бесчисленные случаи, в которых она оказалась ошибкой. Но из этого не следует, что все случаи интуиции несовершенны или что опытная интуиция не имеет никакой функции в сфере здравоохранения.

Врачи накапливают опыт в течение многих лет и когда у них есть широкие возможности для обратной связи в своих суждениях, их интуиция ценна - особенно в более сложных случаях. Опытный врач будет оценивать жизненно важные функции пациента и результаты тестов в контексте жизни пациента - например, является ли он восьмидесятилетним пенсионером с диабетом и кашлем курильщика, или трехнедельным недоношенным ребенком? С эвристикой, интуицией и опытом, многоопытный врач может понять сложный случай лучше и разработать план действий.

На самом деле, выводы опытного врача могут быть более точными, чем те, которые предусмотрены доказательной медициной (ДМ). Это потому, что ДМ, хотя и основана на данных из рандомизированных исследований и строгих экспериментов, предназначена для ситуаций, которые похожи на условия пациентов в этих исследованиях. Проблема в том, что при изменении контекста, результаты испытаний становятся менее надежными.

В таких случаях врач должен определить, насколько близко совпадает ситуация его пациента с той, которая описана в соответствующих исследованиях. Если болезнь еще не достигла степени, описанной в испытаниях, то врач должен будет решить следует ли приступить к рекомендованному протоколу или нет. Врачи могут не знать, какие ограничения являются неприкосновенными. В конечном счете, окончательное решение улучшается при добавке личного опыта и распознавания сходств, а именно к такому подходу сторонники ДМ относятся со значительным пренебрежением.

Вторая проблема с доказательной медициной – это то, что она предлагает мало указаний в случае развития медицинского диагноза. Например, медицинская помощь направленная на лечение острой астмы у пациента может потом сместиться на лечение его же диабета. Руководящие принципы ДМ сосредоточены на лечение астмы или диабета, но не на оба или на то, как они могут взаимодействовать и изменяться с течением времени.

И наконец, возможно самый важный вопрос, это как врачи должны принимать решения, когда даже в базе знаний ДМ есть пробелы. Врачи часто определяют тенденции и разрабатывают гипотезы, которые включают догадки и подтверждаются только позже при испытаниях. Должны ли врачи теперь игнорировать наблюдаемые закономерности пока данные не подтвердят их наличие? В самом деле, можно было бы задаться вопросом, как такие испытания инициируются вообще, если врачи не изучают проблему предварительно. Настаивать, что все решения в отношении лечения должны быть основаны на существующей «лучшей практике» препятствует этой испытательной разведке и предотвращает потенциальные медицинские прорывы.

Сторонники ДМ отвечают, что работа исследователей – это получение данных, которые превратятся в курс лечения, а роль врача является реализацией результатов. Но такой подход противоречит истории болезней, в которой авансы приходят только после того, как практикующие врачи замечают аномалии, обнаруживают недостатки в текущей «наилучшей практике», или улучшают существующие подходы. Многие медицинские достижения, от терапии язвы до замены суставов, развивались на протяжении любопытства врачей, а не в результате испытаний.

Fake news or real views Learn More

Кроме того, важные источники ДМ сами оказались в заблуждение. В исследовании «Framingham Heart Study», которое считалось золотым стандартом в своей области, были обнаружены недостатки в связи с его сосредоточиванию на белых мужчинах. Например, один из ключевых симптомом сердечного приступа, выявленным в исследовании (чувство «слона, сидящего на моей груди») был найден только у 5% женщин. Один врач в отделении неотложной медицинской помощи печально признался нам: «Я думаю о всех женщинах, которых я послал домой к их смерти, потому что я следовал передовой практике».

Когда мы рассматриваем вероятное будущее, в котором врачам, которые придерживаются ДМ платят больше, нам стоит анализировать когнитивные ограничения и человеческую стоимость беспрекословного соблюдения так называемых «лучших практик». Более эффективным подходом бы было объединить ДМ с опытом и интуицией опытных врачей, тем самым обогащаясь преимуществами от обеих систем.