6

ما الخطأ بالطب المبني على الادله ؟

سياتل- ان كل نظام صحي يوازن بين التغطيه والجودة والتكلفة وعادة ما يركز على واحدة او اثنتين على حساب الاخريات فعلى سبيل المثال يبدو ان الانظمة الاوروبيه تركز على التغطيه من اجل التحقق من قدره عالميه على الوصول للرعايه وعلى النقيض من ذلك فإن الجودة تعتبر شيئا اساسيا في الولايات المتحدة الامريكيه .

لكن بغض النظر عن نظرة الشخص الى الاولويات الصحيحه فإن من الواضح ان الولايات المتحدة الامريكية لديها مجال للتحسن في جميع تلك الامور الثلاثه ولحسن الحظ تبذل الجهود حاليا من اجل التعامل مع كل منها والجهود في الولايات المتحدة الامريكية لها ابعاد على الدول الاخرى ايضا.

 1972 Hoover Dam

Trump and the End of the West?

As the US president-elect fills his administration, the direction of American policy is coming into focus. Project Syndicate contributors interpret what’s on the horizon.

ان قانون حماية المرضى والرعاية التي يمكن تحمل تكاليفها في الولايات المتحدة الامريكيه (التشريع التاريخي والذي يعرف على نطاق واسع حاليا باسم "اوباماكير" ) يهدف الى توسيع التغطيه بينما تحاول ما يطلق عليه منظمات الرعاية التي تخضع للمحاسبه مثل كايزر بيرمانيت احتواء التكاليف عن طريق التوفيق بين مصالح المزودين والدافعين للاموال ولكن الجهود من اجل رفع الجوده من خلال تطبيق الطب المبني على الادله تخاطر بتجاهل ما نعرفه عن المعرفه والخبره البشريه ويمكن ان تقوض الدور الحيوي لرأي الطبيب القائم على الخبره.

يوجد هناك ثلاثة اسباب تجعل المرء يشعر بالقلق . اولا ،ان الطب المبني على الادله يعتمد بالاساس على انعدام الثقة بحدس الاطباء أي الأحكام المبنيه على اساس النماذج والتي تعتمد على سنوات من الخبره. ان من المؤكد ان هناك اسباب جيده تجعلنا نشعر بالتشكك من الحدس نظرا للحالات التي لا تحصى والتي اثبتت خطأ ذلك الحدس ولكن هذا لا يعني ان جميع حالات الحدس خاطئه او انه لا يوجد مكان للحدس في الرعاية الصحيه .

ان الاطباء يطورون خبرتهم على مر السنين وعندما تتاح لهم فرص كثيره للحصول على اراء تتعلق باحكامهم فإن حدسهم يصبح قيما وخاصة في الحالات الاكثر تعقيدا. ان الطبيب الخبير سوف يقيم الاشارات الحيويه للمريض ويختبر النتائج في سياق حياة المريض – على سبيل المثال سواء كان المريض شخص ثمانيني يعاني من السكري وسعال المدخنين او طفل ولد قبل الاوان بثلاثة اسابيع . ان بامكان الطبيب باستخدام الاستدلال والحدس والخبرة وبشكل افضل ان يفهم حالة معقدة ويطور خطة .

وفي الحقيقة فإن استنتاجات الدكتور الخبير يمكن ان تكون اكثر دقة من تلك التي يوفرها الطب المبني على الادله وذلك نظرا لأن الطب المبني على الادله وان كان مبني على معلومات من اختبارات عشوائيه وتجارب صارمه فهو مصمم لمواقف تشابه ظروف المرضى في تلك الاختبارات . ان المشكلة تحدث عندما يتغير السياق وتصبح نتائج الاختبارات اقل موثوقيه.

في مثل تلك الحالات يتوجب على الطبيب ان يحدد مدى تطابق وضع المريض مع الوضع في الدراسات ذات العلاقة . لو كان المرض ليس في حالة متقدمه كما يظهر في الاختبارات فإنه يتوجب على الطبيب ان يقرر ما اذا كان سوف يتبع النظام العلاجي الموصى به وفي نهاية المطاف فإن الحكم النهائي يعتمد على الخبرة الشخصية والتعرف على النموذج وهي مقاربة يطرحها جانبا او حتى يستهين بها انصار الطب المبني على الادله .

ان المشكلة الثانية المتعلقة بالطب المبني على الادله انه يعطينا القليل من التوجيه عندما تكون الحالة الطبية في حالة تطور فعلى سبيل المثال فإن من الممكن ان يكون الربو الحاد موضع تركيز العلاج في لحظة ما ولكن يمكن ان ينتقل هذا التركيز الى مرض السكري الذي يعاني منه المريض لاحقا. ان توجيهات الطب المبني على الادله تركز على الربو او السكري وليس كلاها او حتى كيف يمكن ان يتفاعلا ويتغيرا مع مرور الوقت .

واخيرا وربما الاكثر اهمية فإن على المرء ان يسأل كيف يمكن للاطباء ان يتخذوا قرارات عندما تكون هناك فجوات في الاساس المعرفي للطب المبني على الادلة . ان الاطباء عادة ما يحددون التوجهات ويطورون الفرضيات والتي تنطوي على التخمين والتي يتم التحقق منها عن طريق الاختبارات فقط في وقت لاحق . اذن هل يتوجب على الاطباء تجاهل النماذج التي يلاحظونها حتى تتوفر المعلومات؟ ان المرء ليتساءل كيف يمكن لتلك الاختبارات ان تبدأ لو لم يقم الاطباء بشكل مؤقت باستكشاف المشكلة في المقام الأول علما ان الاصرار ان تكون جميع قرارات العلاج مبنيه عىل اساس افضل الممارسات الموجوده حاليا يكبت هذا الاستكشاف ويمنع تحقيق اختراقات محتمله في المجال الطبي.

ان انصار الطب المبني على الادله يردون بان وظيفة الباحثين هي ان يتوصلوا الى المعلومات التي يمكن تحويلها الى افضل الممارسات. ان دور الطبيب هو تطبيق النتائج ولكن هذه المقاربة هي عكس التاريخ الطبي والذي يشهد ان التقدم يتم احرازه فقط بعد ان يلاحظ الاطباء الممارسين وجود اشياء شاذه ويكتشفون وجود عيوب في "افضل الممارسات " الحاليه او تحسين المقاربات الحاليه . ان العديد من الاكتشافات الطبيه من علاج القرحه الى استبدال المفاصل تطورت من خلال فضول الطبيب وليس كنتيجة للاختبارات.

Fake news or real views Learn More

ان المصادر المهمة للطب المبني على الادلة قد ثبت انها مضلله . لقد ثبت ان دراسة فرامينجهام للقلب والتي تعتبر متميزه في هذا المجال هي دراسة خاطئه بسبب تركيزها على الذكور من البيض فعلى سبيل المثال فإن من الاعراض الرئيسه للنوبه القلبيه والتي حددتها الدراسة (الشعور بأن فيل جالس على صدري) وهو من الاعراض التي نجدها في 5% من النساء فقط وكما اعترف لنا احد اطباء الطوارىء بندم " انا افكر بكل هولاء النساء واللواتي ارسلتهم الى منازلهم ليلقوا حتفهم لأنني كنت اتبع افضل الممارسات ".

وبينما ننظر في امكانية ان يحصل الاطباء الذين يتقيدون بالطب المبني على الادله على اموال اكثر ، يجب ان ننظر الى المحددات المعرفية والتكلفة البشرية للتقيد الذي لا جدال فيه مع ما يطلق عليه "افضل الممارسات ". ان المقاربة الاكثر فعاليه يجب ان تكون ضم الطب المبني على الادله الى خبرة وحدس مقدمي الرعايه من اصحاب الخبره وان نأخذ فوائد كليهما .