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Der Umgang mit chronischen Krankheiten

MONTREAL – Viele von uns haben Angst vor der Aussicht, einen lebensbedrohenden Schlaganfall oder einen tödlichen Herzinfarkt zu erleiden. Doch nur wenige reagieren derart emotional auf die Bedrohung durch chronische Krankheiten, wobei es sich dabei um einen vagen, dehnbaren Begriff handelt, der hauptsächlich in der Organisation von Gesundheitsleistungen nützlich ist. Und dennoch  haben sich chronische Krankheiten zu einem beträchtlichen sozialen Problem entwickelt, das einer kollektiven Lösung bedarf.

Historisch betrachtet bezog sich der Ausdruck „chronische Krankheit“ auf Beschwerden, die über einen längeren Zeitraum anhielten. Mit der zunehmenden Organisation der Medizin rund um bestimmte Krankheiten begann sich der Begriff allerdings auf eine Reihe von Leiden wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und Diabetes auszuweiten, nicht jedoch auf Infektionskrankheiten wie Tuberkulose und Malaria oder auf psychische Erkrankungen.  

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Im 19. Jahrhundert wurden chronische Krankheiten teilweise als problematisch erachtet, weil die Erkrankten die knapp vorhandenen Betten in den Krankenhäusern belegten, wo man sich zunehmend auf die Behandlung akuter heilbarer Erkrankungen konzentrierte. Doch angesichts der offenbar steigenden Zahl an Todesfällen aufgrund von Krebs, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Diabetes, entwickelten sich chronische Krankheiten bald zu einem umfassenderen Problem der öffentlichen Gesundheit.  Tatsächlich spiegelte der ursprüngliche Anstieg der gemeldeten Todesfälle aufgrund dieser Krankheiten höchstwahrscheinlich deren verbesserte Erkennung und Diagnose wider. Das Ausfüllen von Totenscheinen ist keine exakte Wissenschaft und die Ärzte richten ihr Augenmerk auf Todesursachen, mit denen sie vertraut sind.

Im Lauf der Zeit allerdings galt der Anstieg chronischer Krankheiten in den Industrieländern nahezu als gesichert. Da man Infektionskrankheiten zunehmend unter Kontrolle brachte, erleben immer mehr Menschen ein hohes Alter und sind in diesem Lebensabschnitt anfällig für Langzeit-Erkrankungen. Aus diesem Grund entfällt mittlerweile ein großer Teil der Gesamtfallzahlen in den Gesundheitssystemen auf chronische Erkrankungen.

Unser kollektives Interesse an der Lösung des Problems der chronischen Erkrankungen ist nicht nur in epidemiologischer Statistik begründet. Vielmehr spiegeln sich darin auch seit langem bestehende Sorgen hinsichtlich der Auswirkungen unserer Zivilisation wider: Übervölkerung der Städte, sitzender Lebensstil, ungesunde Gewohnheiten wie Tabak- und Alkoholkonsum, Überernährung und Stress. Außerdem sind wir zur Überzeugung gelangt, dass die meisten Krankheiten, einschließlich der früher als hoffnungslos betrachteten Fälle, mit Hilfe der wissenschaftlichen Medizin verhindert, geheilt, gelindert oder unter Kontrolle gebracht werden können und dass auch jene Patienten ein Recht auf medizinische Versorgung haben, die davon wahrscheinlich nicht profitieren.

Da chronische Krankheiten zunehmend zu einem weit verbreiteten sozialen Problem wurden, hat man auf zweierlei Weise eine Lösung gesucht. Der gängigste Ansatz  ist krankheitsspezifischer Natur. Die prominentesten Beispiele dafür sind die American Cancer Society und die American Heart Association sowie auch die speziell auf die jeweiligen Erkrankungen ausgerichteten Forschungsinstitute der amerikanischen  Gesundheitsbehörde National Institutes of Health.

Ein alternativer Ansatz besteht darin, diese Erkrankungen als ein einziges umfassendes Problem zu betrachten. Das früheste Beispiel dafür war in den Vereinigten Staaten zu beobachten, wo der Schwerpunkt auf Sozialmaßnahmen und Krankenversicherungen für gefährdete Bevölkerungsgruppen – ältere Menschen, Behinderte und sehr Arme – zu einem engagierten Vorstoß führte, den unter diesen Menschen sehr häufig auftretenden chronischen Krankheiten entgegenzutreten. In europäischen Ländern, wo man sich darauf konzentrierte, die nationalen Gesundheitssysteme an den Bedürfnissen der gesamten Bevölkerung auszurichten, dauerte es länger, bis man sich in Richtung umfassender Strategien bewegte.

Beide Ansätze ebneten den Weg für neue Formen der epidemiologischen Überwachung. Seit den 1950er Jahren beispielsweise hat man den Bereich um Risikofaktoren erweitert. Dieses Konzept entstand aus den Diskussionen rund um die gesundheitlichen Auswirkungen des Tabakrauchens und Studien über kardiovaskuläre Erkrankungen mit mehreren möglichen Ursachen. Einige Risikofaktoren – beispielsweise mäßiger Bluthochdruck und hohe Cholesterinwerte – werden mittlerweile selbst als chronische Erkrankungen betrachtet, die einer medizinischen (und manchmal operativen) Behandlung bedürfen, womit sie weiter zu dem Anstieg der Erkrankungsraten beitragen.

Eine neue, aus der sogenannten Managed-Care-Bewegung in den USA stammende Vision der Gesundheitsversorgung hat in letzter Zeit die Bedeutung eines umfassenden Ansatzes in der Behandlung dieser Erkrankungen hervorgehoben. Ursprünglich wollte man damit die Kosten senken, doch mittlerweile besteht das Ziel darin, eine der neuen Zeit entsprechende angemessenere Versorgung zu bieten, wobei die Prämisse lautet, dass die Langzeitversorgung vieler Krankheiten Formen der medizinischen Organisation erfordert, die sich von der Akutversorgung unterscheiden. Akute Krankheitsverläufe und kostspielige Krankenhausaufenthalte können mit Unterstützung von Expertenteams für die Patienten-Selbstversorgung vermieden werden.

Die erfolgreichste und radikalste dieser Initiativen ist das von dem amerikanischen Arzt Edward Wagner entwickelte Chronic Care Model. Nicht ganz so einschneidend präsentiert sich das ebenfalls in den USA entwickelte Medical Home Model, im Rahmen dessen man versucht Teams aus Pflegekräften zu bilden, um Patienten mit Mehrfacherkrankungen besseren Zugang zu Gesundheitsleistungen sowie eine höhere Kontinuität der Versorgung zu bieten.

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Umfangreiche Gesundheitssysteme können ihren Kurs nicht so einfach oder von heute auf morgen ändern. Doch die erwähnten Anstrengungen stellen aufgrund ihres Schwerpunkts auf die Notwendigkeit einer angemessenen und kostengünstigen medizinischen Versorgung im Falle chronischer Krankheiten einen kleinen Schritt in die richtige Richtung dar.

Aus dem Englischen von Helga Klinger-Groier