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直面慢性病

蒙特利尔—许多人担心有一天会中风或突发致命心脏病。但是,很少有人对慢性病有类似的恐慌,“慢性病”一词含义暧昧又宽泛,主要用于组织卫生服务。但慢性病正在成为一个主要社会问题,需要集体应对。

历史上,慢性病是指症状维持很长时期的状况。但是,随着围绕具体疾病的医学组织的增加,“慢性病”一词所指范围已没有边界,可以包括心血管病、癌症、糖尿病等,但不包括结核病和疟疾等传染病和精神疾病。

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在十九世纪,慢性病之所以被视为问题,部分是因为患者占据了宝贵的医院病床,而医院日益专注于治疗可治愈的急性疾病。但随着癌症、心血管疾病和糖尿病致死人数的增加,慢性病很快就成了更大的公共卫生问题。事实上,这些疾病报告死亡数量的最初增加最有可能是识别和确诊方面的进步。填写死亡报告不是精确科学,医生总是专注于他们所熟悉的死因。

但是,随着时间的推移,发达国家慢性病发病率几乎确定地增长着。随着传染病日益得到控制,更多的人能够活到老年,而老年人更容易得长期疾病。因此,如今,慢性病构成了医疗体系患病总数的最大头。

我们对于解决慢性病问题的共同兴趣不仅在传染病统计数字。它还反映了长期存在的对文明的影响的深刻担忧:城市过度拥挤、久坐的生活方式、吸烟饮酒等不健康的习惯、过度饮食,还有压力。此外,我们开始相信,大部分疾病——包括从前的不治之症——可以预防、治疗和减轻症状,或用科学药物加以控制,即使无法从中获益的病患也有权利获得医疗。

随着慢性病成为日益普遍的社会问题,人们开始用两种方法对付它。最普通的应对办法是对症下药(disease-specific)。美国癌症协会(American Cancer Society)、美国心脏协会(American Heart Association)以及国家卫生研究局(National Institutes of Health)等基于疾病的研究机构就是显著的例子。

另一种方法是将这些疾病视为同一个全面的问题。最早的例子出现在美国,关注脆弱人群——老人、残疾人和穷人——的福利措施和健康保险有力地推进了针对这一人群广泛存在的慢性病的治疗。欧洲国家的国民医疗体系面向全部人口,花了更长的时间转向全面战略。

两种方法都产生了新的流行病监控形式。比如,20世纪50年代以来,该领域扩展到了风险因素,这一概念来自关于烟草的健康影响和对有多重潜在原因的心血管病的研究。一些风险因素——比如轻微高血压和高胆固醇——本身已成为慢性病,需要药物(有时是手术)治疗并造成发病率的上升。

一种源自美国的有管理的医疗(managed-care)运动的新医疗形式最近凸显出采取全面方法治疗这些状况的重要性。最初的目标是削减成本,而如今的目标则是为新时期提供更合适的医疗,其选角条件是对许多疾病的长期医疗需要不同于针对急性病治疗的医疗组织形式。急性发作和昂贵的住院治疗可以通过为患者提供自我护理专家团队支持避免。

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这类项目中最成功、最彻底的是美国医生爱德华·瓦格纳(Edward Wagner)所提出的慢性医疗模式(Chronic Care Model)。不太彻底的模式是家庭医疗模式(Medical Home Model),该模式也源于美国,寻求组建医疗团队为患有多重疾病的患者提供更好的就医便利和医疗持续性。

大众医疗体系无法快速轻松地改变。但这类措施通过专注于提供合理平价的慢性病医疗的需要,朝着正确的方向迈出了一小步。