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Objektivität bei der Krebsfrüherkennung

BOSTON – Eine der kontroversesten medizinischen Debatten wird heute um die Krebsfrüherkennung geführt, deren Vorteile offensichtlich scheinen. Viele glauben, eine frühere Erkennung sei logischerweise für den Kampf des Patienten gegen die Krankheit vorteilhaft. Tatsächlich kann diese Annahme aber nicht immer bestätigt werden. Ein Beispiel dafür ist Prostatakrebs.

Früherkennung durch Vorsorgeuntersuchung beinhaltet das massenhafte Testen von Menschen eines bestimmten Alters und Geschlechts, unabhängig von Familiengeschichte und persönlicher Gesundheit, um eine mögliche Krankheit zu erkennen. Damit die Früherkennung hilfreich ist, muss der Test oder die Prozedur die entsprechende Krankheit sofort ausfindig machen, und die nachfolgende Behandlung muss einen messbaren Nutzen aufweisen. Anders ausgedrückt: Der getesteten Bevölkerung muss es besser gehen als der nicht getesteten Bevölkerung.

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Bei manchen Gesundheitsproblemen – wie einem erhöhten Cholesterinspiegel – hat die Früherkennung positive Ergebnisse: Durch einen einfachen Bluttest wird die Menge guten und schlechten Cholesterols im Blut gemessen, wodurch Herz-Kreislauf-Erkrankungen, die zu Herzinfarkten oder Schlaganfällen führen können, leichter erkannt werden. Diejenigen, die getestet, diagnostiziert und behandelt werden, erleiden tatsächlich weniger Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Auch die Früherkennung von Prostatakrebs erfordert einen Bluttest – den prostataspezifischen Antigen-Test (PSA). Erhöhte PSA-Werte können das Vorhandensein von Prostatakrebs anzeigen, selbst wenn keine körperlichen Abnormitäten vorliegen. Daraufhin kann dann eine Gewebebiopsie durchgeführt und eine Diagnose gestellt werden. Wenn diese positiv ist, kann der Krebs durch Operation oder Strahlenbehandlung behandelt werden. Und dann wird der Patient hoffentlich geheilt.

Unterstützer der Früherkennung argumentieren, der Krebs könne dadurch bereits im Frühstadium erkannt und behandelt werden, wenn die Heilungschancen am größten sind. Auch könnten jüngere Patienten zumindest die Nebenwirkungen der Krebsbehandlung besser verkraften. Die Befürworter behaupten auch, die seit zwei Jahrzehnten abnehmende Zahl der Todesopfer durch Prostatakrebs sei das Ergebnis der immer weiteren Verbreitung von PSA-Tests. Tatsächlich setzen sie sich für intensivere Früherkennungsprogramme ein.

Aber der Nutzen der Früherkennung ist nicht so eindeutig, wie deren Unterstützer behaupten. Natürlich sollten sich Männer, die einer Risikogruppe angehören, testen lassen – wie Afro-Amerikaner, Männer mit Vorfahren, die Prostatakrebs hatten, oder solche mit vergrößerter Prostata, die mit 5-Alpha-Reduktasehemmern behandelt werden (deren Unfähigkeit, PSA-Werte zu senken, zu einem erhöhten Prostatakrebsrisiko führen kann).

Für die meisten gesunden Männer allerdings hat sich die United States Preventive Services Task Force (USPSTF) – eine führendes Gremium von Experten für Vorsorge und Primärversorgung – öffentlich gegen allgemeine PSA-Tests ausgesprochen. Viele gut durchgeführte, randomisierte Langfristuntersuchungen am Menschen haben ergeben, dass diejenigen, die getestet, diagnostiziert und behandelt wurden, fast keine höhere Überlebenswahrscheinlichkeit haben, als die, die nie untersucht wurden.

Eine von der USPSTF zitierte europäische Untersuchung hat für einen Teil der Männer geringe Vorteile festgestellt, ohne dass deren Lebensqualität signifikant verbessert wurde. Eine weitere, in den USA durchgeführte Studie konnte keine höheren Überlebensraten PSA-getesteter Männer nachweisen. Außerdem fand kürzlich eine Studie, die die Ergebnisse von Patienten, deren Prostata chirurgisch entfernt wurde, mit denen von Patienten verglich, die lediglich untersucht wurden, keine Unterschiede in den Überlebensraten der beiden Gruppen.

Da das Alter der Diagnostizierten durchschnittlich 71-73 Jahre beträgt, ist die Wahrscheinlichkeit für Männer hoch, dass sie aus anderen Gründen sterben, bevor sie dem Prostatakrebs zum Opfer fallen. Und es gibt keine glaubhaften Hinweise darauf, dass ungefährlicher Prostatakrebs sich unbedingt in gefährlichen Krebs verwandelt, also ist eine frühe Behandlung nicht entscheidend.

Darüber hinaus führt Krebsbehandlung oft zu ernsthaften Nebenwirkungen, die die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen – darunter urinale Inkontinenz, erektile Dysfunktion und aufgrund von Bestrahlung Entzündungen des Enddarms oder der Blase, ebenso wie zu wenig erwähnte Effekte wie Inkontinenz des Stuhlgangs. Angesichts dessen, dass viele Patienten, die aufgrund eines PSA-Testergebnisses mit Prostatakrebs diagnostiziert wurden, niemals irgendwelche Symptome entwickeln, sind solche Folgen schwer zu rechtfertigen.

Trotzdem weigern sich viele, die Früherkennungsmaßnahmen aufzugeben. Angesichts dessen könnte ein aktives Überwachungsprogramm die schwerste Folge exzessiver Vorsorgeuntersuchung mildern: verfrühte, zu aggressive Behandlung.

Im Rahmen eines aktiven Überwachungsprogramms wird die Behandlung eines Patienten, der anhand eines PSA-Test mit nachfolgender Biopsie positiv diagnostiziert wurde, verzögert. Er wird zur Beobachtung einigen nachfolgenden Tests unterworfen. Eine Behandlung erfolgt nur, wenn Anzeichen dafür bestehen, dass der Krebs gefährlich wird. Die Ergebnisse dieses Ansatzes werden zwar immer noch ausgewertet, aber die ersten Ergebnisse sind vielversprechend: Männer, die an aktiven Überwachungsprogrammen teilnehmen, sterben 14-mal häufiger an anderen Ursachen als am diagnostizierten Prostatakrebs.

Während umfassende PSA-Tests aufgrund ihrer Ergebnisse immer fragwürdiger erscheinen, wird der dringende Bedarf an einem neuen Test oder Biomarker zur Unterscheidung zwischen potenziell tödlichen und weniger gefährlichen Formen von Prostatakrebs immer deutlicher. Ebenso müssen weniger riskante Behandlungsmethoden gefunden werden.

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Aktive Überwachungsprogramme sind ein ermutigender Ansatz dafür, die negativen Folgen der PSA-Tests zu minimieren. Aber ohne stark verbesserte Untersuchungsmethoden sind Früherkennungsmaßnahmen gegen Prostatakrebs wenig hilfreich – und können sogar ernsthaften Schaden anrichten.

Aus dem Englischen von Harald Eckhoff