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癌症筛查辩

波士顿— 当今最具争议的医学议题集中于癌症筛查,而癌症筛查好处似乎是毫无争议的。事实上,许多人认为,从逻辑上讲,早期诊断必然能增加患者战胜疾病的机会。但现实证据表明并不总是如此。前列腺癌就是一例。

筛查包括对特定年龄和性别个体(不管家族史和个人健康状况)的大量试验,以识别潜在病情。为了让筛查起作用,试验或程序必须能够识别可以病症,后续的治疗也必须产生可测量的效果。换句话说,被筛查人群的境况必须较未被筛查人群更好。

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对于某些健康问题——比如高胆固醇——筛查能产生积极效果:做一下简单的血液测试,测量一下血液中好胆固醇和坏胆固醇的数量就能让诊断相关心血管疾病更加容易,心血管疾病可能导致心脏病发或中风。接受筛查、诊断和治疗的人发生心血管状况的比率会降低。

筛查前列腺癌也需要血液测试,即前列腺抗原(PSA)测试。PSA水平高代表前列腺癌症状,即使没有检查出其他身体异样,接着,病人将接受组织活体检查。至此已可以下诊断了。如果结果呈阳性,则会跟进癌症治疗手段,比如手术或放疗。当然,我们希望病人能被治愈。

筛查的支持者认为这有助于更早地诊断和治疗癌症,让治愈可能性达到最大。此外,年轻患者至少能够更好地抵抗癌症治疗的副作用。支持者还认为,20年来前列腺癌致死人数的持续下降是PSA测试越来越普及的功劳。事实上,他们鼓励进行更激进的筛查程序。

但筛查的好处并非如支持者所宣称的那样直接。诚然,高风险人群——有前列腺癌家族史者、非洲裔美国人、以及用5-阿尔法还原酶抑制剂治疗前列腺肥大者(5-阿尔法还原酶抑制剂不能降低PSA水平意味着发展为前列腺癌的风险增加)——可能会愿意考虑参加测试。

但是,对大部分健康男性来说,美国预防服务专职小组(USPSTF)——由预防和初级治疗专家组成的独立领导小组——公开反对普及PSA测试。不少精心组织的长期随机人体试验表明,与从未被筛查人群相比,被筛查、诊断和治疗的人群几乎没有获得任何生存优势。

USPSTF所引用的研究中包括一项来自欧洲的研究,该研究表,有一个子类的人获得了微弱的生存优势,但生命质量并未显著改善。另一项来自美国的研究表明,没有证据能证明PSA改善了前列腺癌的存活率。此外,一项最近的研究比较了手术切除前列腺患者和只接受观察的患者的治疗结果,结果发现两组患者的存活率并没有区别。

由于患者的平均诊断年龄是71—73岁,因此很可能在前列腺癌夺走生命之前就因其他原因逝世了。也没有可信证据表明早期前列腺癌会毫无例外地转变为晚期癌症,因此早期治疗并不是必须的。

此外,癌症治疗通常会导致严重的副作用——包括尿失禁、勃起功能障碍、(接受化疗的病患的)低位直肠和膀胱炎症以及大便失禁等被低估的副作用——这些副作用会极大影响患者的生活质量。由于许多因PSA测试而被诊断为前列腺癌的患者原本不会出现任何症状,因此筛查的必要性很难证实。

但很多人还是不愿意放弃筛查。出于此,积极的监督措施也许是纠正过度筛查最严重后果——过早、过于激进的治疗——的最佳方式。

在积极监督措施中,因PSA过高而被诊断需进行活体组织检查的患者将推迟治疗,而替之以通过各种后续测试进行密切监视。这一方法仍在研究中,但目前的结果颇令人鼓舞:参与积极监督措施的男性因与前列腺癌无关原因而死亡的可能性要高14倍。

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由于证据不利于普及PSA测试,因此急需新的筛查测试和生物标记。它们应能有效区别具有潜在生命危险的前列腺癌和危险性较小的前列腺癌。同样,低风险治疗也很关键。

积极监督措施是令人鼓舞的最小化PSA测试负面作用的办法。但是,除非筛查能够有重大进步,否则前列腺癌筛查称不上有益,甚至可能有害。