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Cancer : un dépistage trop systématique

PHILADELPHIE – Il est difficile d'expliquer ce qu'il en est du risque médical à l'opinion publique, surtout lorsque les recommandations officielles vont à l'encontre du sens commun. Aussi en 2009 lorsque le Groupe de travail des services de prévention des Etats-Unis (USPSTF) a déconseillé le dépistage systématique du cancer du sein chez les femmes âgées d'une quarantaine d'années et préconisé un dépistage tous les deux ans pour les femmes de plus de 50 ans, plutôt que tous les ans, l'opinion publique a réagi par la colère et l'incompréhension.

Il faut se plonger dans la zone nébuleuse entre les mathématiques et la psychologie pour comprendre cette réaction. Elle tient essentiellement à une intuition erronée : si un dépistage plus précoce et plus fréquent augmente la probabilité de détecter un cancer potentiellement mortel, il faut dépister davantage. Si plus de dépistage permet de diagnostiquer un cancer du sein chez des femmes asymptomatiques âgées d'une quarantaine d'années, pourquoi ne pas le faire auprès de femmes 10 ans plus jeunes ? Et si l'on prolonge ce raisonnement jusqu'à l'absurde, pourquoi ne pas faire une mammographie de dépistage mensuelle dés l'age de 15 ans ?

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La réponse est évidemment qu'un dépistage aussi intensif aurait plus d'inconvénients que d'avantages. Mais comment trouver le point d'équilibre ? Il n'est malheureusement pas facile de comparer le risque que représente le cancer du sein par rapport à celui de l'effet cumulé des radiations de dizaines de mammographies réalisées au cours des années, d'une biopsie, ou aux conséquences débilitantes du traitement d'une tumeur en faible croissance qui n'aurait pas mis la vie du sujet en danger.

L'USPSTF a récemment publié un communiqué encore plus incisif concernant la recherche de l'antigène spécifique de la prostate (PSA) pour dépister le cancer de la prostate après avoir constaté que ses inconvénients l'emportaient sur ses avantages. La radio pour dépister le cancer du poumon et le test de Pap pour dépister le cancer du col de l'utérus ont été la cible de critiques analogues, moins affirmatives il est vrai.

L'étape suivante dans le réexamen du dépistage du cancer a eu lieu l'année dernière, des chercheurs de l'Institut Dartmouth pour la santé publique ayant annoncé que le coût du dépistage du cancer du sein était souvent minimisé et ses bénéfices largement exagérés. Car une mammographie (il y en a presque 40 millions chaque année aux USA) qui détecte un cancer ne sauve pas toujours une vie.

Ces chercheurs ont conclu que sur quelques 138 000 femmes dépistées comme ayant un cancer du sein chaque année aux USA, le test n'était pas utile à la grande majorité d'entre elles (120 000 à 134 000). Soit la tumeur progressait si lentement qu'elle ne posait pas problème, soit les patientes auraient été traitées efficacement si la tumeur avait été détectée cliniquement plus tard (ou encore le cancer était tellement agressif qu'il n'était plus possible de faire grand chose).

La mesure de la durée de survie pose aussi question. Cette durée étant mesurée à partir du moment du diagnostic, plus ce dernier est précoce, plus la durée de survie comptabilisée est longue (même lorsqu'un diagnostic précoce n'a pas d'effet réel sur la durée de survie).

Certes, si on s'en tient à des cas individuels on a l'impression qu'il faut dépister et traiter, mais les faux positifs à l'issue du dépistage soulèvent un autre problème. Si l'on est à la recherche de quelque chose de relativement rare (qu'il s'agisse d'un cancer ou d'un terroriste), il faut se souvenir qu'un résultat positif est souvent faux. La pathologie peut être détectée à tort ou ne pas mettre du tout la vie du patient en danger.

Considérons l'hypothèse suivante : le test de dépistage d'un certain type de cancer est exact à 95% (il détecte 95% des cancers) et produit 1% de faux positifs. Supposons également que 0,5% de la population a ce type de cancer. Si votre médecin vous annonce que vous avez été testé positif, cela veut-il dire que vous avez probablement le cancer ? La réponse est Non !

Un petit calcul montre pourquoi. Supposons que 100 000 personnes fassent l'objet d'un dépistage. Parmi elles 500 en moyenne ont le cancer. Comme le test détecte 95% des tumeurs, seulement 475 personnes y répondent positivement. Mais parmi les 99500 personnes qui n'ont pas de cancer il y aura 1% de faux positifs, soit 995 personnes. Autrement dit, si vous testez positif la probabilité que vous ayez réellement le cancer est de seulement 475/(475+995) soit 32%.

Cette réponse est contre-intuitive, on a donc tendance à la rejeter. La plupart des gens ne raisonnent pas en terme de probabilité, si ce n'est sous la forme du "50-50" ou du "une chance sur un million". Pourtant le dépistage d'une maladie relativement peu fréquente dont le taux de prévalence est du même ordre de grandeur que celui du taux de faux positifs est sujet à caution. Les personnes diagnostiquées à tort sont ensuite soumises à des traitements qui les exposent à des effets secondaires importants.

La "disponibilité heuristique" - un biais cognitif répandu, lié à la tendance à estimer la probabilité d'un phénomène en fonction de la première idée qui vient à l'esprit - obscurcit la question. On est plus facilement influencé par la vue d'un ami qui meurt d'un cancer que par des statistiques portant sur des inconnus victimes des conséquences d'un dépistage erroné.

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Le réexamen du dépistage du cancer se fait sur des éléments objectifs. Quand il s'agit de décider d'une politique de prévention, il faut se baser sur des faits et sur la logique, non sur des anecdotes ou sur des impressions, aussi convaincantes soient-elles en apparence.

Traduit de l’anglais par Patrice Horovitz