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¿Podemos luchar contra la depresión?

Si se ingresa el término inglés "mood disorder" ( "desorden anímico") en la mayor base de datos médica (Medline) se obtienen cerca de 62.000 resultados. Si se restringe la búsqueda a ensayos controlados aleatorios, considerados generalmente el diseño más confiable para investigar la eficacia de los tratamientos, ésta arroja más de 3.200 resultados.

Considerando el enorme impacto que en todo el mundo tiene la depresión sobre la salud, los costos de atención y la capacidad de trabajar, tanta información debería significar buenas noticias. Pero si examinamos más de cerca los estudios individuales, pronto queda en evidencia que la mayoría investiga las perturbaciones fisiológicas, metabólicas o bioquímicas que se asocian a la depresión. No se ha demostrado que alguno de estos hallazgos sirva de ayuda para decidir qué pacientes deben ser tratados con cuáles terapias y por cuánto tiempo.

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Por supuesto, hay todavía cerca de 1.500 estudios de una multitud de tratamientos: psicofármacos, ECT, luz intensa, ejercicio, psicoterapia e incluso acupuntura. Es cierto que muchos de estos estudios documentan los efectos de corto plazo (y, en algunos casos, de largo plazo) de varios tratamientos, generalmente con un aceptable equilibrio entre eficacia y seguridad.

No hay duda de que, si a muchos millones de personas se les receta un grupo de medicamentos, no sólo para la depresión sino para muchos otros problemas de salud mental, es bastante razonable que algunas de ellas sufran una reacción o efecto adverso. Pero las afirmaciones generales de que los medicamentos antidepresivos son peligrosos, adictivos o dañinos no se basan en evidencias convincentes. Son escasos los informes de efectos adversos en adultos, mientras que los niños y adolescentes con depresión parecen mucho más vulnerables.

Posiblemente el mayor obstáculo para un tratamiento más efectivo es que la categoría de diagnóstico "depresión severa" es tan heterogénea que no tiene ninguna utilidad al intentar decidir un plan terapéutico para un paciente individual. Por supuesto, el nivel de gravedad de la depresión es obviamente relevante, pero pocos estudios de tratamientos usan esos criterios. La melancolía, un subtipo depresivo con más anormalidades biológicas, debería ser otra candidata para los estudios de tratamientos, pero se han realizado pocos.

Las compañías farmacéuticas auspician la mayoría de los estudios de tratamientos con medicinas, con el propósito primario de asegurar las licencias que se requieren para comercializar sus productos. Para aumentar la velocidad del proceso, se reclutan pacientes mediante avisos publicitarios y muchos ensayos se subcontratan a compañías especializadas en ellos, las que tienen poco o ningún interés en el bienestar de largo plazo de los pacientes. En muchos ensayos, se les paga a las compañías por paciente reclutado, independientemente de si continúa en el ensayo o no. No es de sorprender que las tasas de abandono sean altas, a menudo más de 50% después de seis semanas.

Los estudios fallidos (es decir, aquellos que no muestran diferencias significativas entre un medicamento activo y un placebo) son comunes. Obviamente, esto va contra los intereses de la compañía que provee los fondos, pero hasta ahora no ha tenido como resultado cambios sustanciales en la manera como se realizan los ensayos.

Puesto que las compañías farmacéuticas quieren que su medicamento funcione, raramente están interesadas en estudiar qué hacer si no es eficaz. Esto es cierto incluso cuando sabemos que sólo dos tercios de los pacientes responden a un medicamento, y que un número significativamente menor se recupera completamente.

De modo que los profesionales clínicos se enfrentan a diario con preguntas acerca de qué medicamento administrar, pero la base de evidencia empírica para esta decisión es abrumadoramente escasa. En la actualidad se realizan varios ensayos de gran tamaño, financiados por el gobierno, y se espera que puedan mejorar la base científica para la toma de decisiones en los próximos años.

Otra importante área que es poco conocida tiene relación con en qué medida los resultados generados en un ambiente especializado en salud mental se pueden transferir a la atención primaria, en donde se trata a la mayoría de los pacientes con depresión. Las incertidumbres no son tanto acerca de los tratamientos, ya que los pacientes con niveles similares de gravedad deberían responder de manera más bien similar, independientemente del ambiente en el que se traten. Una incertidumbre mucho más importante es si el curso crónico de la depresión severa tratado en psiquiatría es similar al de la atención primaria. Si es así, es probable que se debería recomendar que muchos más pacientes reciban un tratamiento de largo plazo con antidepresivos. Más aún, se debe abordar el gran problema de la compatibilidad, similar para todos los tratamientos profilácticos en medicina.

Finalmente, ¿ha tenido algún efecto positivo en la salud el enorme aumento de las recetas de medicamentos antidepresivos y la mayor disponibilidad de psicoterapias de corto plazo, manuales de autoayuda y apoyo a través de la Internet? Aquí también los datos son contradictorios o preliminares: algunos indican una reducción de las tasas de suicidio, junto con un mayor uso de antidepresivos. Pero esto no es así en todos los países o grupos etáreos, de modo que otros factores deben influir también.

Un indicador más revelador (y perturbador) es el hecho de que en los países occidentales los permisos por enfermedad y las pensiones por discapacidad se encuentran en aumento. Más aún, el primer episodio depresivo ocurre en niños o adolescentes cada vez más jóvenes, lo que implica que la investigación en prevención primaria o secundaria debería recibir una alta prioridad.

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A nivel de la población más general, la batalla contra la depresión no se ha podido ganar.

Pero hay buenas noticias: para pacientes individuales con depresión, la posibilidad de recuperarse completamente es alta, suponiendo que se utilicen tratamientos eficaces de un modo hábil y persistente.