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Der Screening-Mythos

TORONTO – Das Mammographie-Screening gegen Brustkrebs wird seit langem als eine der wichtigsten Methoden zur Reduzierung der Sterblichkeit an dieser Krankheit angesehen. Deshalb sind die jüngsten Zweifel an der Effektivität der Methode – die sich durch die Veröffentlichung der 25-Jahres-Folgeuntersuchung zur Nationalen Kanadischen Studie über Brust-Screening noch verstärkt haben – so schockierend. Wie kann es sein, dass durch die Mammographie zur Früherkennung der Krankheit keine Todesfälle verhindert werden?

Um die Grenzen des Mammographie-Screenings zu erklären, müssen wir den Prozess zunächst verstehen. Ein Mammogramm (eine Röntgenaufnahme der Brust) wird bei scheinbar gesunden Menschen durchgeführt, um eine unerwartete Krankheit zu erkennen. Wenn Abnormalitäten gefunden werden, wird die Krankheit anhand eines diagnostischen Tests identifiziert. Bei positiven Ergebnissen wird mit der Behandlung begonnen.

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Die erste Schwäche des Mammographie-Screenings ist offensichtlich: Wenn keine effektive Diagnose oder Behandlung möglich ist, ist es wirkungslos. Aber eine weitere Frage ist, ob die Mammographie ihren Zweck, die Sterblichkeitsraten durch Brustkrebs zu senken, überhaupt erfüllt.

Es wurde mehrmals versucht, durch beobachtende Studien den Einfluss des Screening-Prozesses auf die Bevölkerung zu untersuchen. Aber solche Studien, die auf Vergleichen zwischen unkontrollierten Gruppen beruhen, führen oft zu verfälschten Ergebnissen. Keine von ihnen konnte die Effekte unterschiedlicher Behandlungen nachweisen. Wichtiger noch ist, dass keine von ihnen in der Screening-Gruppe einen geringeren Anteil an fortgeschrittenem Brustkrebs finden konnte – was für den Nachweis der Effektivität des Screenings erforderlich wäre.

Da beobachtende Studien nur unbefriedigende Ergebnisse erzielten, gingen Wissenschaftler zu einer Methode über, die vor Jahren zur Prüfung neuer Medikamente gegen Tuberkulose entwickelt worden war: randomisierte Screening-Studien. Solche Studien beginnen mit der Auswahl von Frauen, die ein erhöhtes Risiko einer Erkrankung an Brustkrebs haben, und dann wird per Zufallsprinzip ausgewählt, welche dieser Frauen gescreent werden.

Jede Frau in beiden Gruppen, die Brustkrebs bekommt, wird so vollständig wie möglich behandelt. Diese Behandlung ist für alle Studienteilnehmer so ähnlich wie möglich (unter Berücksichtigung des Krankheitsstadiums zum Diagnosezeitpunkt). Die Fortschritte der Frauen werden von den Forschern über viele Jahre beobachtet, um die Sterblichkeitsraten innerhalb der beiden Gruppen vergleichen zu können.

In Nordamerika, wo die Randomisierung aus ethischen Gründen eine Einverständniserklärung voraussetzt, konnten nur zwei solcher Studien durchgeführt werden. Die erste fand in den 1960ern in New York statt, und die gescreente Gruppe wurde mit jährlichen Mammographien und Brustuntersuchungen behandelt.

Dieselben Maßnahmen wurden für die zweite Studie angewandt, die Canadian National Breast Screening Study, die in den 1980ern begann. Aber auch in der Kontrollgruppe erhielten die Frauen im Alter von 50-59 Jahren eine jährliche Brustuntersuchung, und die Frauen zwischen 40-49 eine einmalige Brustuntersuchung.

In Europa begann eine britische Studie in den 1970ern, und auch dort wurde bei der gescreenten Gruppe Brustuntersuchungen und Mammographien durchgeführt. Im Rahmen einer neueren britischen Studie an Frauen im Alter von 39-41 Jahren fanden nur Mammographien statt, ebenso wie bei der größten Studie von allen, der schwedischen Doppelbezirksstudie. Obwohl die Studienergebnisse inkonsistent waren, ist die Schlussfolgerung klar: Brustkrebs-Screening ist nicht in der Lage, die Sterblichkeitsraten zu senken.

Die Studien, die auf einen deutlichen Rückgang der Sterblichkeit hindeuteten, sind meist älteren Datums, und ihre Ergebnisse wurden durch andere Faktoren verfälscht. Die schwedische Doppelbezirksstudie beispielsweise wurde durch Cluster von Bevölkerungsgruppen randomisiert, und die Vergleichbarkeit zwischen den jeweiligen Frauen in den Screening- und den Kontrollgruppen konnte nicht bestätigt werden. Darüber hinaus wurde diese Studie zu einer Zeit durchgeführt, als moderne Brustkrebsbehandlungsmethoden noch nicht frei verfügbar waren.

Studien jüngeren Datums, wie die britischen, zeigen lediglich nicht-signifikante Verbesserungen durch das Screening. Die Ergebnisse der 25-Jahres-Folgeuntersuchung zur kanadischen Studie – die am genauesten ist, da sie Zugang zu den fortgeschrittensten Behandlungsmethoden hatte und die Frauen sorgfältig nach Risikofaktoren klassifiziert wurden – sind sogar noch ernüchternder.

Nicht nur konnte keinerlei Nutzen der Mammographie gezeigt werden, sondern es wurde auch einer der größten Nachteile der Behandlungsmethode offensichtlich: Überdiagnose. Tatsächlich wurden 22% der Mitglieder der Screening-Gruppe überdiagnostiziert, was bedeutet, dass der gefundene Krebs während der Lebenszeit der Frauen nicht klinisch erkennbar geworden wäre. Gemeinsam mit den In-Situ-Krebsfällen – Krebs im Frühstadium, der nicht auf Nachbargewebe übergegriffen hat – führt dies dazu, dass der Anteil auf 50% steigt.

Sicherlich sind bei guten Screening-Tests Überdiagnosen unvermeidlich. Das wahre Problem ist die dann folgende Überbehandlung, da es keine verlässlichen Tests gibt, um zwischen solchen Läsionen zu unterscheiden, die nur beobachtet werden müssen, und solchen, die tatsächlich medizinische Behandlung erfordern.

Viele der Frauen, die glauben, ihr Leben sei durch die Mammographie-Screenings gerettet worden, hatten so genannte „IDLE“-Krebsarten (indolent lesions of epithelial origin, indolente Läsionen epithelen Ursprungs), die sich vor dem Tod der Frauen durch andere Todesursachen nicht weiter ausgebreitet hätten. Und die sehr aggressiven Krebsarten, die mit höherer Wahrscheinlichkeit tödlich enden, neigen dazu, intervallartig zwischen den Screenings aufzutreten. In den tödlichsten Fällen würden regelmäßige Mammographien keinen großen Unterschied machen.

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Bemühungen, neue und weniger empfindliche Screening-Test zu entwickeln, würden daher wahrscheinlich mehr schaden als nützen, da sie die Anzahl an Überdiagnosen erhöhen, ohne die Ergebnisse für Frauen mit aggressivem Krebs zu verbessern. Was Brustkrebspatientinnen wirklich brauchen, sind Tests, die das tatsächlich durch die Krankheit gegebene Risiko ermitteln, ebenso wie neue, lebensrettende Behandlungen. Es ist Zeit, zu erkennen, dass Brustkrebs-Screening keine Leben rettet – und sich auf die Strategien zu konzentrieren, die dies tatsächlich tun.

Aus dem Englischen von Harald Eckhoff