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筛查神话

多伦多——乳腺癌筛查一向被看作降低该疾病死亡率的最重要的工具之一。因此,不久前公布的对其有效性的质疑令人震惊——同样令人震惊的还有去年2月发表的加拿大国家乳腺筛查研究25年随访记录。乳腺癌筛查这样有利于疾病早期发现的手段怎么可能没有降低死亡率?

了解筛查在作用上的限制首先需要了解筛查过程。乳腺癌筛查需要对表面健康的人进行乳房X光照射,以检查是否存在未被怀疑的疾病。发现任何异常状况需要进行诊断性实验,确认是否患上了疾病。如果实验结果呈阳性,就需要开始治疗过程。

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乳腺癌筛查最重要的限制因素显而易见:没有有效的诊断和治疗手段,筛查起不了多大作用。但这个问题还有更重要的意义——即筛查最终能否降低乳腺癌死亡率。

人们曾多次尝试通过观察研究来评估筛查在大众中的作用。但上述基于非受控组比较的研究往往得出的结果会有偏差,因此在治疗上无法带来实质性的不同。更重要的是,筛查组中晚期乳腺癌病例也并未出现下降——而这是认定筛查有效的必要前提。

因为观察研究得不出有意义的结果,科学家们转而采用随机筛选试验,这是多年前发明的一种评估新的抗结核药的方法。上述试验开始时要挑选有可能患乳腺癌的女性,并把她们随机分入筛查组和对照组。

两组中所有患乳腺癌的女性均按照与其他受试者最为贴近的治疗计划(考虑到诊断时乳腺癌所处的阶段)接受最积极的治疗。研究人员长期跟踪这些受试者的状况,目的是对这两组的死亡率进行比较。

北美地区因道德原因开展随机抽样需要知情同意书,因此上述试验只进行过两次。第一次是在2 0世纪60年代的纽约,筛查组每年接受X光乳腺造影和乳房检查。

第二次是20世纪80年代开始的加拿大国家乳腺筛查研究,筛查组同样每年接受X光乳腺造影和乳房检查。但对照组50-59岁的女性同样每年接受临床乳房检查,而40-49的女性则接受一次性乳房检查。

欧洲的英国在20世纪70年代进行过一次试验,筛查组同样采用X光乳腺造影和乳房检查。近期一次英国试验针对39-41岁的女性,和规模最大的瑞典两县试验一样只采用X光乳腺造影检查。虽然试验结果略有出入,但结论却十分明确:乳腺癌筛查并不能降低死亡率。

显示筛查能降低死亡率的试验往往为时较早,而且结果也受到其他因素的影响。比方说,瑞典两县试验随机抽选不同的人群,无法确认筛查组和控制组能得出可比的结果。此外,该试验进行时还没有免费的现代乳腺癌治疗技术。

更多近期试验,比方说英国的那次试验,最多显示筛查能带来微弱的效果。被公认准确性最高的加拿大试验25年随访项目(鉴于参与者均按风险因素悉心整理过,并且能够获得最先进的治疗)得出的结论甚至更加糟糕。

加拿大试验不仅未能证明乳腺X光筛查的好处,还突出了上述方法的一个主要缺陷:诊断过度。事实上,筛查组22%的人都存在过度诊断现象,也就是说发现的癌症在受试者一生中都不可能得到临床检测。再加上原位癌——即尚未扩散到邻近组织的早期癌症——该比例增长至50%。

可以肯定,过度诊断现象在好的筛查试验中不可避免。真正的问题在于随之而来的过度治疗,因为尚没有可靠的试验能将观察到的病变与的确需要治疗的病变区分开来。

很多相信乳腺X光造影筛查挽救了自己生命的女性实际患上的是所谓“无效”癌(源于上皮组织的无痛病变),这些病变直到她们因其他原因去世都不会有任何发展。此外,最有可能致命的攻击型癌症往往以“筛查”间期癌的形式存在。对最致命的病例进行定期筛查不会带来多大差别。

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因此研发新的、敏锐度更高的试验可能弊大于利,因为它们提高了过度诊断率,却无法为患有攻击型癌症的女性带来更多帮助。乳腺癌患者真正需要的是明确疾病实际风险的测试,以及能够挽救生命的新的治疗手段。是时候承认乳腺癌筛查不能挽救生命——并把注意力转移到能挽救生命的策略上来。

翻译:Xu Binbin