Sunday, October 26, 2014
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La paradoja de la enfermedad no contagiosa

WELLINGTON.– Se atribuye a Albert Einstein la frase «todo debe hacerse tan simple como sea posible, pero no más que eso». Sin embargo, el debate actual sobre la epidemia de enfermedades no contagiosas (ENC: enfermedades crónicas como los problemas cardíacos, accidentes cerebrovasculares, diabetes y cáncer) ha ignorado este consejo. Los responsables de diseñar las políticas han simplificado excesivamente el desafío centrándose en la creciente prevalencia de las ENC –la mera cantidad de personas enfermas– lo cual, para mí, no es realmente el problema.

Es cierto, en la mayoría de las regiones del mundo se ve un aumento en la prevalencia de las ENC –en parte porque como las muertes por enfermedades infecciosas y heridas graves disminuyen, la gente vive más para desarrollar las ENC. Pero estas enfermedades también aumentan por otros motivos demográficos y epidemiológicos –y entender esto tiene repercusiones sobre la política sanitaria, e incluso sobre el desarrollo económico.

En gran parte del mundo, las poblaciones aumentan y envejecen simultáneamente. La mayoría de las ENC acusan un aumento en la prevalencia junto con la edad –una consecuencia de la exposición acumulativa a los factores de riesgo (incluidos los comportamientos humanos nocivos para la salud, como el uso del tabaco, y los factores de riesgo biológicos, como la hipertensión) a lo largo de la vida. Manteniendo todo lo demás constante, poblaciones más numerosas y envejecidas implican más personas con ENC.

El efecto de «envejecimiento de la población» es bien conocido. Mucho menos conocidas son las fuerzas epidemiológicas que impulsan las dinámicas de las ENC. Desde una perspectiva epidemiológica, las prevalencia de las ENC está determinadas por la diferencia entre la tasa a la que las personas previamente sanas se enferman (incidencia) y la tasa a la que las personas enfermas se recuperan o mueren (por la causa que sea). Si los ingresos son mayores que los egresos, la prevalencia aumenta.

Durante las últimas décadas, los niveles y estilos de vida, y los factores de riesgo biológico han mejorado por lo general en todo el mundo (una excepción es la obesidad). Por lo tanto, a diferencia de las creencias populares, la incidencia de la mayoría de las ENC, excepto la diabetes, en realidad ha disminuido. Sin embargo, la prevalencia de las ENC ha aumentado, debido a que las mejoras en la supervivencia han superado las reducciones en la incidencia. Tanto los ingresos como los egresos han disminuido, pero los egresos lo han hecho en mayor medida y más velozmente.

Son varios los factores que apuntalan los recientes y espectaculares aumentos en las tasas de supervivencia de los ancianos. Quienes viven con una enfermedad crónica pueden no morir solo por esa causa, sino por otras –incluidas otras ENC, infecciones agudas y heridas. En especial, la atención sanitaria más accesible y mejor calidad ha mejorado significativamente las tasas de supervivencia de quienes viven con ENC, incluida la diabetes.

Sin embargo, la atención sanitaria no solo es responsable por la mejora observada en las tasas de supervivencia. Las mejoras en los estilos de vida y los factores de riesgo relacionados también han contribuido. Una disminución en la proporción de personas que usan tabaco, consumen dietas poco saludables, son sedentarias o tienen hipertensión y elevados niveles de colesterol, hace más que simplemente prevenir las enfermedades. No solo tienen lugar menos casos, sino que también las manifestaciones de ENC que sí ocurren suelen ser menos severas y avanzar más lentamente que antes.

Como resultado, la mayor prevalencia de las ENC registrada durante las últimas décadas, en gran medida solo refleja un aumento en la prevalencia de las etapas tempranas de la enfermedad. El aumento de la prevalencia general ha ocultado la disminución de la prevalencia en las etapas finales, o de enfermedades complicadas. He llamado este desplazamiento hacia el lado más leve del espectro de las ENC el «efecto gravedad».

La mayoría de los problemas vinculados con las ENC –como dolores crónicos, problemas de sueño, depresión, discapacidad y muerte prematura– se asocian con las últimas etapas de las enfermedades o dolencias complicadas, no con las etapas iniciales o enfermedades sin complicaciones. Siempre que el «efecto gravedad» supere al «efecto prevalencia», el aumento de la prevalencia general de las ENC se verá acompañado por un impacto menor sobre la salud, no una mayor «huella» de la enfermedad, como se supone generalmente.

Esta es la paradoja de las ENC: las medidas objetivas de mala salud (síntomas graves, discapacidad, muerte prematura) están disminuyendo, incluso cuando la prevalencia de estas enfermedades aumenta. Y, si bien esta paradoja no constituye una excusa para la complacencia en la respuesta a lo que las Naciones Unidas han llamado correctamente una crisis mundial de ENC, tiene consecuencias prácticas para esa respuesta.

En primer lugar, la preocupación principal no debe centrarse en reducir la prevalencia de las enfermedades, sino la carga de las enfermedades –el impacto sobre la salud medido en términos de discapacidad y mortalidad prematura. Eso implica destinar recursos según la carga y no la prevalencia, en especial a medida que la comorbilidad (dos o más enfermedades en el mismo paciente) aumenta.

En segundo lugar, debemos concentrarnos menos en mejorar la atención sanitaria y más en la prevención de enfermedades. Por ejemplo, disminuyendo el uso del tabaco, aumentando las oportunidades para la actividad física y la disponibilidad y asequibilidad de una dieta sana. Un mayor foco en la prevención puede reducir la incidencia de las ENC y garantizar que los casos que aun tengan lugar tiendan a ser menos graves y avancen más lentamente, permitiendo tratamientos poco costosos pero eficaces en entornos de atención primaria. Ambos mecanismos –menor incidencia y menor gravedad– contribuirán a disminuir la «huella» de las enfermedades, incluso si la prevalencia de las ENC continúa aumentando.

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