Friday, October 31, 2014
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¿Esperanza o promoción exagerada alrededor de la medicina personalizada?

STANFORD – Durante las últimas décadas, el tratamiento de una variedad de enfermedades comenzó a pasar de un enfoque de "la misma talla para todos" a una estrategia más personalizada. En consecuencia, hoy son muchas más las veces en que los pacientes reciben la mejor droga para su constitución genética o la subcategoría exacta de su dolencia. Esto les permite a los médicos no prescribir una medicación (o una dosis) que podría causar efectos colaterales graves en ciertas poblaciones.

En otras palabras, incluso entre aquellos pacientes que aparentemente tienen la misma enfermedad y los mismos síntomas, el tratamiento para cada uno de ellos estaría determinado por varias pruebas predictivas o diagnósticas. Con el tiempo, estas pruebas podrían llegar, por ejemplo, hasta la secuencia del ADN en las células cancerígenas de un determinado paciente.

Sin embargo, si bien esta estrategia de alta tecnología podría ser una gran ayuda para los pacientes, podría resultar perjudicial para los balances finales de las compañías farmacéuticas. Las razones son sutiles.

La terapia de drogas personalizadas utiliza indicadores biológicos o "biomarcadores" -como las secuencias de ADN o la presencia o ausencia de receptores de drogas- como un indicador de cómo debería tratarse a los pacientes, así como para estimar la probabilidad de que la intervención resulte efectiva. Este concepto no es nuevo: se sabe desde hace décadas, por ejemplo, que la gente que tiene una deficiencia genética de una enzima llamada G6PD puede experimentar una anemia seria y precipitada si está expuesta a ciertas drogas.

De la misma manera, los grupos étnicos y los individuos varían marcadamente en su capacidad para liberar los medicamentos del torrente sanguíneo, debido a diferencias en la actividad de las enzimas que metabolizan, o degradan, las drogas. Esto es importante porque quienes tienen un metabolismo bajo liberan ciertas drogas de manera lenta y retienen más medicación en sus sistemas durante períodos más prolongados que quienes tienen un metabolismo alto. En consecuencia, los primeros podrían ser proclives a una sobredosis, y los segundos, a niveles insuficientes de la misma droga. 

Los biomarcadores diagnósticos han comenzado a marcar una gran diferencia en la terapia contra el cáncer. Drogas como Erbitux y Vectibix funcionan solamente en tumores que contienen la versión normal de un gen llamado KRAS. Si existen mutaciones del gen KRAS, las drogas no surten efecto.

Estas mutaciones explican aproximadamente el 30-40% de los casos en los que los pacientes no responden a estas drogas, y las mutaciones en otro gen llamado BRAF podrían responder por otro 12%. Conocer esta información crucial sobre los genes de un paciente con cáncer reducirá de manera sustancial la cantidad de personas que innecesariamente se ven sometidas a los efectos colaterales (y a los costos) de medicamentos que no surtirán efecto.

Mejorar la eficacia y reducir los efectos secundarios de una terapia con drogas será una gran ventaja para los médicos, los pacientes y las compañías de seguro, sin duda, ¿pero por qué las compañías farmacéuticas deberían abrazar la medicina personalizada a largo plazo?

Viéndolo desde un lado positivo, la presencia de biomarcadores les permitirá a las compañías farmacéuticas realizar estudios clínicos más reducidos y mejor orientados para demostrar la eficacia. En cualquier tipo de experimento, un principio fundamental es que cuanto mayor es la cantidad de participantes o reiteraciones, mayor es la confianza en los resultados del estudio. A menos que el efecto de la intervención sea profundo, los resultados de los estudios reducidos normalmente arrojan grandes incertidumbres.

Allí es donde los biomarcadores hacen la diferencia. Pueden ayudar a las compañías farmacéuticas a diseñar estudios clínicos que revelarán una alta "diferencia de tratamiento relativa" entre la droga y cualquier cosa con la que se la compare (normalmente un placebo, pero a veces otro tratamiento).

En consecuencia, cuando finalmente se aprueben drogas en base al uso de biomarcadores, la descripción de los usos aprobados del medicamento, que está impresa en la etiqueta, podría ser más restrictiva -es decir, podría reducir el tamaño de la población de pacientes para la cual está destinada la droga-. Por ejemplo, una droga ampliamente aprobada para la "artritis" -inflamación de las articulaciones que puede deberse a decenas de diferentes procesos de enfermedad- se puede comercializar más y mejor que una droga aprobada para tratar solamente la artritis asociada con la psoriasis o la gota.

Sin embargo, la realidad indica que la situación es más compleja. Las evaluaciones de la seguridad y eficacia normalmente no se mueven tan en tándem, de modo que aún si las pruebas clínicas más reducidas y mejor orientadas ofrecen una clara evidencia de la eficacia de una droga, los reguladores podrían exigir estudios de mucha más envergadura para ofrecer evidencia de la seguridad de la droga.

Cada vez más a la defensiva frente a las acusaciones de que las drogas y las vacunas no se prueban de manera adecuada para determinar su seguridad, en los últimos años los reguladores obsesionados por la seguridad exigieron pruebas clínicas masivas, sumamente costosas y que insumen mucho tiempo, con el objetivo de detectar incluso efectos colaterales muy raros. Consideremos, por ejemplo, que antes de su aprobación en Estados Unidos, una vacuna contra el rotavirus (una infección gastrointestinal común y a veces fatal en los niños) fue probada en más de 72.000 niños -y en otros más de 40.000 niños en estudios posteriores al lanzamiento al mercado.

En una escala similar, una vacuna para prevenir la infección del virus del papiloma humano y el cáncer de cuello de útero fue probada en casi 30.000 mujeres jóvenes. Ese tipo de estudios son muy costosos y, desde cualquier punto de vista, la cantidad de pacientes que participaron en ellos es groseramente excesiva.

En consecuencia, el impacto de una medicina personalizada en el corto plazo podría ser positivo para el paciente enfermo, pero pruebas clínicas voluminosas para demostrar la seguridad de nuevas drogas impondrán costos de desarrollo elevados que los fabricantes tal vez nunca recuperen. (Actualmente, aproximadamente sólo una de cada cinco drogas aprobadas por los reguladores estadounidenses llega a recuperar los costos de desarrollo). Esta situación no sería sostenible en el largo plazo.

Si la sociedad ha de obtener el máximo beneficio de la medicina personalizada -lo que requerirá que las compañías la consideren-, los reguladores en todo el mundo necesitarán adoptar políticas razonadas y razonables.

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