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Amerikas Gesundheitswesens: kein Vorbild

TORONTO – Die historische Reform des US-amerikanischen Gesundheitswesens, der Affordable Care Act, von Gegnern als „Obamacare“ verschmäht, liegt dem Obersten US-Gerichtshof zur Entscheidung vor, und das ist Anlass genug, daran zu erinnern, dass die Anzahl der Amerikaner ohne Krankenversicherung 2010, in dem Jahr, in dem das Gesetz erlassen wurde, ein Rekordhoch erreichte. Ungefähr 50 Millionen US-Bürger (ein Sechstel der Bevölkerung) zahlen ihre Arztrechnungen aus eigener Tasche.

Die Rezession von 2008 ist nicht der einzige Grund für diese erstaunliche Zahl, auch langfristige politische Entscheidungen sind dafür verantwortlich. Global, aber besonders für schnell wachsende Volkswirtschaften, ist die Lektion einfach: das amerikanische Modell der privaten Gesundheitsversorgung ist zu vermeiden.

Die USA gehören zu den wenigen Ländern mit hohem Einkommen, die das Gesundheitswesen nicht durch ein öffentliches Versicherungssystem finanzieren. Im Durchschnitt geben die wohlhabenderen Länder ca. 11 Prozent ihres Bruttoinlandsproduktes für das Gesundheitswesen aus, davon sind mehr als 80 Prozent öffentlich finanziert, und nur 14 Prozent der Ausgaben betreffen Leistungen, die von Patienten direkt bezahlt werden. Die öffentliche Finanzierung (bzw. in einigen Fällen staatlich regulierte Versicherungsfonds, die auf eine öffentliche Finanzierung hinauslaufen) deckt die meisten ärztlichen Leistungen ab, die Privatversicherungen tragen nur ergänzend mit minimalen Extraleistungen dazu bei.

Die meisten reichen Länder haben sich aus verschiedenen Gründen für eine öffentliche Gesundheitsversorgung entschieden. Erstens ist eine private Gesundheitsversorgung meistens ungleich und ineffizient. Die Bedürfnisse einzelner Personen sind von erheblichen Unterschieden geprägt, und private Unternehmen sind oft nicht bereit, gerade diejenigen zu versichern, die eine Versicherung am dringendsten benötigen (zum Beispiel Personen, die bereits erkrankt sind oder die an Erkrankungen wie Diabetes leiden, die sie anfällig für weitere Erkrankungen machen). Zudem ist es unwahrscheinlich, dass diejenigen, die Pflegeleistungen kaufen – Versicherer und Patienten – über die notwendigen Informationen verfügen, um die sichersten und effektivsten Behandlungen auszuwählen.

Gleichzeitig bremsen öffentliche Ausgaben die allgemeinen Ausgaben und verhindern eine schnelle Kosteneskalation, zu der Amerikas Privatversicherer beitragen. Die Verwaltung des komplexen und unübersichtlichen Gesundheitswesens kostet die USA jährlich ein Prozent ihres Bruttoinlandsproduktes. Ohne eine Reform der Art, wie sie nun dem Obersten Gerichtshof vorliegt, werden die Gesundheitsausgaben von den aktuellen 16 Prozent des Bruttoinlandproduktes bis 2025 auf 25 Prozent steigen.

Die wirtschaftlichen Auswirkungen des aktuellen Systems sind bereits erheblich. Die letzte Volkszählung in den USA ergab einen deutlichen Anstieg der Amerikaner, die unterhalb der Armutsgrenze leben, eine Tatsache, die eng mit einer fehlenden Gesundheitsversorgung verbunden ist, was wiederum die extreme Abhängigkeit von einer Versicherung durch den Arbeitgeber reflektiert.

Die Regierungen der Schwellenländer sollten fünf Dinge berücksichtigen, wenn sie ein Gesundheitswesen aufbauen wollen. Zunächst bilden Investitionen in Gesundheit ein wichtiges Sicherheitsnetz gegen die Armutsfalle, besonders in schwierigen ökonomischen Zeiten. In Indien zum Beispiel fallen jedes Jahr 37 Millionen nicht versicherte Inder aufgrund von horrenden Gesundheitsausgaben unter die Armutsgrenze (berücksichtig werden normalerweise Ausgaben, die mehr als zehn Prozent der Gesamtausgaben eines Haushalts überschreiten).

Zweitens erlaubt es die öffentliche Finanzierung des Gesundheitswesens den Armen, ihr Geld für andere Bedürfnisse zu nutzen. In Ländern mit niedrigem Einkommen wird die Hälfte aller Gesundheitsausgaben (ca. 2,5 Prozent des Bruttoinlandsproduktes) aus eigener Tasche bezahlt (verglichen mit zwei Prozent in Ländern mit mittlerem Einkommen). Diese Ausgaben verbrauchen einen großen Teil des Einkommens armer Haushalte, verhindert produktivere Haushaltsinvestitionen, schafft weniger Arbeitsplätze und wird oft nicht versteuert, da Ärzte und Krankenhäuser häufig schwarz bezahlt werden.

Drittens könnte ein öffentlich finanziertes Gesundheitswesen die allgemeine Beschäftigung erhöhen. Die kanadischen Provinzen haben zwischen 1961 und 1975 in verschieden Phasen eine staatliche Krankenversicherung eingeführt. Dort, wo das Programm eingeführt wurde, stiegen Beschäftigung und Löhne, auch wenn die allgemeinen Arbeitszeiten unverändert blieben. Provinzen mit einer hohen Privatversicherungsrate verzeichneten dagegen niedrigere Beschäftigungsraten und ein langsameres Lohnwachstum. Kürzlich gewann Kanada vor den USA eine Ausschreibung für ein neues Werk von Toyota, unter anderem, weil die Kosten der privaten Krankenversicherung in den USA die Produktionskosten eines Fahrzeugs dort um mehrere tausend Dollar teurer gemacht hätten.

Viertens dienen bereits bestehende Gesundheitssysteme in wohlhabenderen Ländern als Vorbild für Schwellenländer, die ähnliche Systeme einführen wollen. Wichtig ist hierbei, dass eine öffentliche Finanzierung nicht heißt, dass die Leistungen durchweg staatlich sein müssen. Privatkrankenhäuser arbeiten unter Umständen effizienter. Taiwan hat 1995 ein Einzelzahlersystem eingeführt, dadurch konnten die Kosten des Gesundheitswesens erheblich verringert und die Lebensqualität der Bevölkerung verbessert werden. Das neue allgemeine Krankenversicherungssystem in Mexiko wurde zuerst in den ärmsten Teilen des Landes eingeführt.

China liefert andererseits ein ernüchterndes Beispiel dafür, was passiert, wenn die staatlich finanzierte Gesundheitsversorgung zurückgezogen wird. Anfang der 1980er Jahre waren nach einer Marktreform circa 100 Millionen Menschen in den ländlichen Gebieten fast von einem Tag auf den anderen nicht mehr versichert. Die direkt gezahlten Kosten schnellten in die Höhe, die Kindersterblichkeitsrate nahm nicht weiter ab, und das Krankheitsüberwachungssystem war geschwächt, was vielleicht zur der SARS-Epidemie 2002-2003 beigetragen hat, die in der ganzen Welt mehr als 900 Millionen Opfer forderte und einen wirtschaftlichen Verlust von ungefähr 60 Milliarden US-Dollar verursachte. Die chinesische Regierung hat anerkannt, dass die Reformen ein Flop waren und sich nun dazu verpflichtet, mehrere Milliarden Dollar in eine staatlich finanzierte Krankenversicherung zu investieren.

Schließlich müssen Regierungen, frei nach dem Prinzip „jeder ist versichert, aber nicht alles”, herausfinden, welche Leistungen am kostengünstigsten sind und welche nicht öffentlich finanziert werden sollten, weil sie teuer und ineffizient sind. Die Liste der versicherten Leistungen kann mit den Einkommen und den staatlichen Einnahmen wachsen. Besonders höhere Tabaksteuern haben gleich einen doppelten Nutzen: sie reduzieren das Rauchen, einer der führenden Ursachen für das Sterben von Erwachsenen und erhöhen die Einnahmen.

China, Indien und Südafrika haben sich alle verpflichtet, eine nationale Krankenversicherung einzuführen. Welches Land sein Ziel zuerst erreichen wird, hängt nicht nur von den Einnahmen ab, sondern auch von dem politischen Willen, etablierte Interessen zu überwinden. Es hängt auch davon ab, ob die Institutionen fähig sind, ein rationales Gesundheitswesen zu entwerfen, die Ausführung zu überwachen und neue Behandlungen korrekt zu beurteilen.

Die Gesundheitskosten in den USA sind exorbitant und haben zudem ein schlechtes Preis-/Leistungsverhältnis. Man kann nur hoffen, dass „Obamacare“, zusammen mit den Modellen, die von den zukünftigen Konkurrenten der USA diese letztlich dazu bewegen wird, ein lange überfälliges, staatlich finanziertes Gesundheitssystem einzuführen.