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医疗改革勿要紧跟美国步伐

多伦多 ——美国最高法院开始考虑合理医疗费用法案(这一历史性的医疗改革方案被奥巴马的对手嘲笑为“奥巴马医改”),但是值得注意的是,虽然2010年颁布了医疗改革法律,但是当年没有享受医疗保险的美国人口却创下历史新高——大约50万美国居民(1/6的美国人口)无力支付巨额的医疗费用。

这一惊人数字产生的原因并不只是因为2008年爆发的经济衰退,长期的政治和政策选择也有难辞其咎。在全球范围内,特别是经济迅速增长的国家,这一教训很简单:避免美国的私人医疗保健模式

世界上大多数高收入国家都通过政府资助的预付系统为医疗保健买单,美国却是例外。富裕国家每年平均医疗支出约占国内生产总值的11%,其中80%以上来自公共资金,只有14%用于医疗服务。公共财政(在某些情况下,政府监管下的合作保险基金也等同于公共融资)为大多数医疗服务买单,私人保险只补充提供极少的额外服务。

多数富裕国家之所以选择公共融资方式来资助医疗保健,主要以下几个原因考虑。首先,自由市场运作的卫生保健体系通常不能保证公平且效率低下。个人需求差别很大,但是私人保险公司往往不愿投保那些最需要医疗服务的人群(例如那些已经生病的人,或可能会引发其他健康问题的糖尿病患者)。此外,那些购买医疗保险的人(承保人和病人)不可能获取必要信息以选择最安全、最有效的治疗方式。

与此同时,公共开支发挥着经济闸门的作用,可以控制国家整体开支,防止私人保险公司引发的成本快速上升。美国每年支出其国内生产总值的1%,仅仅是为了管理复杂低效的保险体系。如果最高法院当前没有通过改革计划,美国医疗保健支出总额将从现在GDP的16%上升到2025年GDP的25%。

现行制度产生的经济影响已经非常严重。去年美国人口普查显示,生活在贫困线以下的美国人口数量显著增加,这当然与缺乏健康保险密切相关,但同时也反映出美国过度依赖以雇主为基础的保险覆盖体系。

新兴市场经济体政府在制订卫生保健系统时应牢记以下五点。首先,医疗领域的投资会为“贫困陷阱”提供重要的社会保障安全网络,经济动荡时期尤为如此。例如,由于灾难性卫生支出(一般定义为医疗成本超过家庭总支出的10%),印度每年有37万人没有享受医疗保险而沦落至贫困线以下。

第二,公共医疗融资使穷人可以自由支配财富以满足其他需要。在低收入国家中,所有医疗保健支出中有一半(约占GDP的2.5%)属于非预算款项开支,而这一比重在中等收入国家仅为GDP的2%。这一巨大开支占据了贫困家庭总收入的很大部分,抑制了更富有成效的家庭投资,却几乎没有创造任何工作岗位,而且这些开支对于医生和医院往往是免税的,因为他们经常通过暗箱操作捞取油水。

第三,公开医疗融资可以提高整体就业率。加拿大各省从1961年到1975年就分阶段引入国民健康保险。一方面,推行该方案的地区在就业和工资方面均出现上涨,但平均工时却保持不变。另一方面,私人保险水平较高的省份,就业率较低,工资增长较慢。最近,加拿大击败了美国,获得了丰田汽车投资建立新厂的竞标,部分原因是因为美国昂贵的私人医疗保险成本会使汽车制造成本增加几千美元。

第四,较富裕国家现行的国家卫生保健系统可以作为选择采用类似系统的新兴市场经济体效仿的模型。公共融资需求并不意味着只有公共部门提供服务,私人医院和诊所有时也可以更有效地提供服务,这一点非常重要。1995年台湾推行了一种“单付费者制度”,极大地遏制了医疗费用上涨,改善了人口的生活质量。墨西哥的新全民健康保险制度首先在该国最贫穷的地区实施。

另一方面,中国的健康保险撤回政府投资,这一做法产生的严重后果发人深省。20世纪80年代初,中国推行的市场化改革使近100万农村居民几乎在一夜之间失去医疗保险。非预算款项开支暴涨,婴儿死亡率停止下降,疾病监测系统削弱,这可能在一定程度上导致了2002-2003年SARS疫情爆发,全球超过900人死亡,经济损失估计约60亿美元。中国政府已经公开承认改革失败,并承诺将支出几十亿美元用于公共融资的医疗保健。

最后,政府要遵循医疗保险“覆盖所有人而不覆盖一切”的原则,调查研究哪些服务最划算,哪些服务不应接受公开资助,因为这些服务不仅成本高而且效益低。保险服务的数量可以总是与增加居民收入和政府收入状况保持一致。提高烟草税尤其能产生双重效益:一方面可以减少吸烟(成年人死亡的首要原因),另一方面政府可以增加收入。

中国、印度和南非都致力于推行国民健康保险。哪个国家可以率先达到这一目标,不仅取决于该国的财政收入多少,而且也取决于是否有克服既得利益的政治意愿。这也将取决于医疗体系规整合理医疗保健方案、监控医疗服务状况、正确地评估新的治疗方法的能力。

美国医疗保健费用非常昂贵,效益低下,所以人们只能寄希望于“奥巴马医改”模型及美国未来的竞争对手实施的改革方案,希望这些方案会推动美国建立长期逾期而未曾兑现的政府资助的普遍卫生保健系统。