Monday, April 21, 2014
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Krebsvorsorge nach Zahlen

PHILADELPHIA – Es ist schwierig, einer breiten Öffentlichkeit Informationen über medizinisches Risiko zu vermitteln, vor allem, wenn offizielle Empfehlungen im Widerspruch zu emotionalen Narrativen stehen. Aus diesem Grund reagierte die Öffentlichkeit auch mit Verwirrung und Wut, als die amerikanische Behörde für Präventivmedizin (United States Preventive Services Task Force -USPSTF) im Jahr 2009 ihre Richtlinien für das Brustkrebs-Screening präsentierte, in denen man sich gegen Routine-Screenings bei asymptomatischen Frauen ab 40 aussprach und für Frauen über 50 empfahl, Vorsorgeuntersuchungen nicht jährlich, sondern nur alle zwei Jahre durchzuführen. 

Der Schlüssel zum Verständnis dieser Reaktion liegt in der nebulösen Zone zwischen Mathematik und Psychologie. Das Unbehagen der Menschen gegenüber diesen Empfehlungen war größtenteils auf irrige Intuition zurückzuführen: wenn frühere und häufigere Vorsorgeuntersuchungen die Wahrscheinlichkeit der Entdeckung einer möglicherweise tödlichen Krebserkrankung erhöht, dann sind doch mehr Vorsorgeuntersuchungen immer wünschenswert. Wenn man mit häufigeren Vorsorgeuntersuchungen Brustkrebs bei Frauen ab 40 nachweisen kann, wäre es dann nicht möglich, Krebs auch bei Frauen ab 30 zu entdecken? Und wenn dem so ist, warum streben wir keine reductio ad absurdum an und führen monatliche Mammographien ab 15 ein?

Die Antwort darauf lautet natürlich, dass ein derart intensives Screening mehr Schaden als Nutzen brächte. Das richtige Gleichgewicht zu finden ist allerdings schwierig. Leider ist es nicht einfach, die Gefahren von Brustkrebs gegen die kumulativen Auswirkungen der in dutzenden Mammographien aufgenommenen Strahlung, die Invasivität von Biopsien und die kräftezehrenden Folgen der Behandlung langsam wachsender Tumoren abzuwägen, die sich am Ende nicht als tödlich erwiesen hätten.

Die USPSTF brachte kürzlich eine noch eindringlichere Warnung hinsichtlich eines prostataspezifischen Antigentests zum Nachweis von Prostatakrebs heraus, nachdem man zu dem Schluss gekommen war, dass die durch diesen Test angerichteten Schäden größer waren als sein Nutzen. Röntgenuntersuchungen der Brust zum Nachweis von Lungenkrebs und Pap-Abstriche zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs stießen auf ähnliche, wenngleich etwas weniger nachdrückliche Kritik. 

Der nächste Schritt in der Neubewertung des Krebs-Screenings erfolgte im letzten Jahr, als Wissenschaftler des Instituts für Gesundheitspolitik der Universität Dartmouth erklärten, dass die Kosten des Brustkrebs-Screenings vielfach bagatellisiert und der Nutzen weit übertrieben dargestellt werde. Tatsächlich rettet nicht einmal ein positives Mammogramm unbedingt ein Menschenleben (in den USA werden jährlich fast 40 Millionen Mammogramme angefertigt) .

Die Wissenschaftler aus Dartmouth fanden heraus, dass der Test angesichts der geschätzten 138.000 jährlich in den USA diagnostizierten Brustkrebsfälle, bei 120.000 bis 134.000 betroffenen Frauen nicht relevant war. Deren Tumore wuchsen entweder so langsam, dass sie kein Problem darstellten, oder sie wären auch bei späterer klinischer Diagnose erfolgreich zu behandeln gewesen (oder sie waren derart aggressiv, dass man ohnehin nur mehr wenig machen konnte).

Weitere Bedenken bestehen in diesem Zusammenhang hinsichtlich der Messung der Überlebenszeit.. Da die Überlebensdauer der Patienten vom Zeitpunkt der Diagnose an berechnet wird, fängt die Zeitmessung aufgrund empfindlicherer Screenings früher an. Die Überlebensdauer kann daher länger erscheinen, obwohl die frühere Diagnose keinen wirklichen Effekt auf die Überlebenszeit hatte.

Natürlich wird im Einzelfall bestimmt, welche Untersuchungen und Behandlungen die besten sind, aber für zusätzliche Bedenken hinsichtlich häufiger Screenings sorgt das Problem der falsch positiven Resultate.  Wenn man nach etwas relativ Seltenem sucht (ob Krebs oder Terroristen) ist zu beachten, dass ein positives Resultat oft falsch ist. Entweder die „nachgewiesene“ Pathologie existiert überhaupt nicht oder ist nicht von der Art, dass sie einem das Leben kostet.

Man bedenke das folgende hypothetische Beispiel. Angenommen, ein Screeningtest für eine gewisse Krebsart weist eine Genauigkeit von 95 Prozent auf. Das heißt, wenn jemand an diesem Krebs erkrankt ist, ergibt der Test in 95 Prozent der Fälle ein positives Ergebnis. Als nächstes nehmen wir an, dass bei Personen, die nicht an diesem Krebs leiden, der Test nur in 1 Prozent der Fälle positiv ist. Und schließlich gehen wir noch davon aus, dass 0,5 Prozent der Menschen – also eine von 200 Personen – tatsächlich an dieser Art des Krebses leiden. Wenn Ihnen nun ihr Arzt mitteilt, dass bei Ihnen ein positives Testergebnis ermittelt wurde, heißt das nun, dass sie wahrscheinlich diesen Krebs haben? Überraschenderweise lautet die Antwort nein.  

Ein wenig Arithmetik zeigt, warum das so ist. Nehmen wir an, dass 100.000 Screening-Untersuchungen vorgenommen werden. Im Schnitt leiden 500 Menschen an diesem Krebs. Da 95 Prozent von ihnen ein positives Testergebnis aufweisen, wird es, im Schnitt, 475 positive Tests geben. Bei den 99.500 Menschen, die nicht an Krebs leiden, ergibt sich bei einem Prozent ein positives Testergebnis. Das bedeutet bei 1.470 positiven Tests 995 falsch positive Resultate. Mit anderen Worten: Selbst wenn dieser Test bei Ihnen ein positives Resultat erbracht hat, liegt die Wahrscheinlichkeit, dass Sie tatsächlich an Krebs leiden, lediglich bei etwa 32 Prozent.  

Diese Antwort erscheint absolut nicht eingängig und wird daher leicht abgetan. Die meisten Menschen denken bei Wahrscheinlichkeiten meistens an „50:50“ oder „eins zu einer Million“. Aber wie auch immer die Wahrscheinlichkeiten aussehen: Tatsache bleibt, dass es bei Screening-Untersuchungen seltener Erkrankungen generell einen hohen Prozentsatz falsch positiver Ergebnisse gibt. Überdies werden Patienten mit einer solchen fehlerhaften Diagnose einer weiteren Behandlung unterzogen, die oftmals schädliche Folgen hat.

Regelmäßig verschleiert wird dieses Problem durch die „Verfügbarkeitsheuristik“  – eine weit verbreitete kognitive Voreingenommenheit aufgrund der Neigung des Menschen, die Wahrscheinlichkeit eines Phänomens danach zu beurteilen, wie schnell ein Beispiel dafür zur Hand ist. Die Menschen denken viel eher an einen  Freund, der an Krebs gestorben ist, als an Statistiken über Fremde, die unter den Folgen der Vorsorgeuntersuchungen leiden.  

Die Quintessenz ist aber, dass die laufende Neubewertung der Krebs-Screenings evidenzbasiert ist. In der politischen Gestaltung müssen Entscheidungen auf Fakten und Argumenten gründen und nicht auf Anekdoten und Geschichten, so verlockend diese Narrative auch sein mögen.

Aus dem Englischen von Helga Klinger-Groier

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  1. CommentedBoris Krumov

    There is no real emotion involved in it. I am a cancer survivor, thus I know. You either make it and beat the beast or you die. All these institutions, hospitals and all make no sense, cancer is a disease invoked by polluted environment, both material and "spiritual" ( inverted commas do not make the word a joke, but clarify distance from fake spirituality only ! ). For the past decades humanity has driven itself from more harmonious ways of living towards cancer-type of civilization: you know very well that cancer cells overconsume resources, spit out only toxins and that is how one dies out of it. This is exactly matching the model we have taken. No institutions, alphabet agency and stuff like that ( FDA etc ) can help, what can help is change of paradigm - more harmony, peace and love - between us, humans, and between us and nature.
    That's all folks, surthrive or get defeated !
    Surthriving is finding the harmony back.
    Cheerz, cancer survivor since the beginning of the century, June 2001 ~!

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