Saturday, October 25, 2014
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Troubles maniaco-dépressifs : du sous-diagnostic au sur-diagnostic

PROVIDENCE (Rhode Island) – Depuis quelques années, beaucoup de spécialistes disent que les troubles maniaco-dépressifs – une maladie grave avec un taux de morbidité assez important qui s'accompagne d'un taux de mortalité élevé – sont insuffisamment pris en compte, notamment dans le cas de patients souffrant de dépression importante. Souvent les patients doivent attendre plus de dix ans avant que le diagnostic exact ne soit posé.

La difficulté de diagnostiquer un trouble maniaco-dépressif chez des patients en dépression se traduit par une sous-prescription de médicaments stabilisateurs de l'humeur et un risque accru de cycles rapides (passages d'une phase maniaque à une phase dépressive). Mais - et c'est peut-être une conséquence des efforts accomplis pour améliorer la reconnaissance des troubles maniaco-dépressifs - nous observons depuis quelques années l'apparition du phénomène opposé, le sur-diagnostic.

Dans notre propre pratique, mes collègues et moi-même rencontrons des patients qui nous disent avoir été diagnostiqués comme maniaco-dépressifs, alors qu'ils ont un passé vierge d'épisodes maniaques ou hypomaniaques. Il est vrai que nous rencontrons aussi des patients demandeurs d'un traitement contre la dépression, alors qu'ils souffrent de troubles maniaco-dépressifs. Mais dans l'ensemble, il semble y avoir davantage de sur-diagnostics que de sous-diagnostics.

Nous avons donc mené une étude pour évaluer empiriquement le sur-diagnostic ou le sous-diagnostic. Sept cent malades non hospitalisés mais souffrant de troubles psychiatriques ont participé à un entretien clinique structuré (SCID) établi dans le cadre de la classification DSM-IV et répondu à un questionnaire auto-administré dans lequel on leur demandait s'ils avaient déjà été diagnostiqués par des professionnels de santé comme souffrant de troubles maniaco-dépressifs. Nous leur avons aussi posé des questions sur leur histoire familiale.

Un peu plus de 20% des patients de notre échantillon (145 d'entre eux), ont dit avoir été diagnostiqués comme maniaco-dépressifs, alors que selon le SCID ils n'étaient que 12,9% à l'être, ce qui est une différence significative. Le SCID n'a permis de poser un diagnostic de troubles maniaco-dépressifs que pour moins de la moitié des patients qui indiquaient avoir été diagnostiqués ainsi. On trouve dans la famille de ces derniers davantage de troubles maniaco-dépressifs. Les patients qui avaient été diagnostiqués comme maniaco-dépressifs sans que cela soit confirmé par le SCID n'étaient pas davantage exposés au risque de troubles maniaco-dépressifs que ceux qui n'avaient jamais été diagnostiqués comme maniaco-dépressifs. Nos résultats, validés par les antécédents familiaux, suggèrent un sur-diagnostic des troubles maniaco-dépressifs.

Toute étude cherchant à déterminer si une maladie mentale est sur-diagnostiquée va identifier lors d'un deuxième entretien des patients diagnostiqués à tort comme positifs. C'est dû à l'imperfection inhérente au diagnostic psychiatrique. Aussi la question n'est-elle pas de savoir si des patients ont été diagnostiqués à tort, mais quel est le taux de faux positifs. A partir de quand peut-on dire qu'il y a un problème sur-diagnostic ? C'est une affaire de jugement, mais nous pensons qu'un taux de sur-diagnostics supérieur à 50% pose un problème clinique.

Le sur-diagnostic des troubles maniaco-dépressifs a un prix. Les régulateurs de l'humeur constituent un traitement de choix, mais selon la molécule, ils peuvent engendrer des complications au niveau des fonctions rénales, endocriniennes, hépatiques, immunologiques ou métaboliques. Le sur-diagnostic des troubles maniaco-dépressifs expose inutilement les patients à des risques d'effets secondaires graves.

Les opérations de marketing et de communication des entreprises pharmaceutiques jouent probablement un rôle dans la tendance à sur-diagnostiquer les troubles maniaco-dépressifs. Les publicités incitant le public à répondre à des questionnaires destinés à identifier ces troubles peut conduire des patients à suggérer à leur médecin qu'ils en sont atteints. Nous en avons des exemples dans notre pratique. Cela ne met pas nécessairement en cause les questionnaires proposés, mais leur interprétation. Ils se veulent très sensibles, au risque de faux positifs, parce qu'on suppose qu'ils sont suivis d'une évaluation clinique menée par un spécialiste. Mais un manque de rigueur peut conduire à un sur-diagnostic.

Les cliniciens ont tendance à diagnostiquer les maladies qu'ils se sentent les plus à même de traiter. Le nombre croissant de médicaments destinés à traiter les troubles maniaco-dépressifs peut pousser les cliniciens qui ne savent pas trop s'ils ont à faire à un patient maniaco-dépressif ou à une personnalité "borderline" à pencher du coté des troubles maniaco-dépressifs qui répondent bien à un traitement.

Ce travers est renforcé par la communication des entreprises pharmaceutiques en direction des médecins, car elle met en avant les études sur le retard au diagnostic et la sous-reconnaissance des troubles maniaco-dépressifs, ce qui sensibilise les cliniciens. La campagne contre le sous-diagnostic a probablement conduit des patients anxieux, agités et/ou irritables et déprimés qui se plaignent d'insomnie et d'un bouillonnement incessant de pensées à être diagnostiqués à tort comme maniaco-dépressifs.

Les résultats de notre étude sont compatibles avec les études antérieures qui mettent en évidence de possibles problèmes liés au diagnostic des troubles maniaco-dépressifs. Du fait du grand nombre de médicaments disponibles pour traiter ces troubles et des nombreux rapports mettant en garde les cliniciens contre le sous-diagnostic, il semble que le sur-diagnostic l'emporte maintenant. Mais l'un comme l'autre ont des conséquences négatives. S'il y a encore quelques incertitudes quant à la meilleure approche, nous recommandons aux cliniciens d'utiliser une méthode de diagnostic standard et validée.

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